关于国标足三里定位取穴之我见
孙千惠，郭玥彤，徐 畅，
吴晓玲，杨智文，古春凌，杨守亲，程 凯
（北京中医药大学针灸推拿学院）
“气穴不得其真，功罔奏矣”，准确的定位取穴是发挥针灸疗效的重要前提。
足三里在中华人民共和国国家标准《经穴部位》（GB 12346-1990）中的定位是：“在小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）”；在中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）中的定位是：“在小腿前外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上（注：在胫骨前肌上取穴）”。
然而在实际取穴时，基准穴的犊鼻在膝关节处于不同角度时位置会发生变化，由此会导致犊鼻下3寸足三里的位置发生变化。2006版国标中加入了“在胫骨前肌上取穴”，根据古代文献的记载，足三里的横向定位主要有3种：胻骨外、胻骨外廉两筋间、胻骨外大筋内。足三里的横向位置会随姿势不同而发生变化，因此要根据不同的姿势来限定足三里的横向位置，而不能直接描述在胫骨前肌上取穴。其次，2006版国标没有采纳1990版国标中“距离胫骨前缘一横指”的描述，而改为“犊鼻与解溪的连线上”，这样的修改是否合适？最后，基于以上对比分析，笔者试图通过历代文献的相关论述结合临床经验以及现代研究初步明确足三里的定位取穴方法。
不论是2006版国标还是1990版国标，对于足三里的定位描述都为“犊鼻下3寸”。由于“刺犊鼻者，屈不能伸”，所以常在患者仰卧位时于腘窝下垫一枕头，令膝关节弯曲成一定角度后才进针，或者多采取坐位。由于膝关节由伸膝向屈膝改变时，犊鼻穴会向上移动，所以当膝关节处于不同角度时，犊鼻穴的位置会发生变化，因此将犊鼻作为基准点来取足三里，其定位也会随着体位的改变而发生相应位移。但如果在国标中加入屈膝90°来限定膝关节弯曲的度数，那么对于膝关节不能随意运动的患者也不适用。所以有必要探索出一种不受膝关节弯曲度数影响的足三里定位方法。通过解剖标志进行腧穴定位是一种准确的定位方法，根据杨甲三先生的取穴经验，可以以胫骨结节作为不变的骨性标志，参考其进行纵向定位，即在胫骨结节下一横中指处取足三里，这种取穴方法已经在临床和教学中应用了几十年，简便又准确。
2006版国标用“犊鼻与解溪的连线”取代“距胫骨前缘一横指”的论述，表明“一横指”这一论述比较模糊，达不到准确定位的标准，但是直接描述其位于“犊鼻与解溪连线上”也是不恰当的。通过分析1990版国标的论述，笔者认为“距胫骨前缘一横指”这一论述并不是完全不可取的。由于足三里是参照胫骨前肌来进行定位的，而胫骨前肌并不是位于犊鼻到解溪的直行连线上，因此足三里并不位于犊鼻与解溪直线相连的一条固定线上，而是位于一条动态的线上，是以胫骨前肌作为参考标志的。因此，有必要探索出一种既能承接临床、又能精准取穴的论述。
笔者查阅古代文献，发现足三里的横向定位主要有以下几种。《灵枢·本输》载：“下陵膝下三寸，胻骨外三里也”，提出足三里位于胻骨外；《铜人腧穴针灸图经》载：“在膝下三寸，胻外廉两筋间，当举足取之”，提出足三里在胻骨外两筋间；《太平圣惠方·明堂》载：“在膝下三寸，胻骨外、大筋内，筋骨之间陷者宛宛中”，提出足三里位于胻骨外大筋内。本穴的横向定位在历代文献中的描述不统一，究其原因，是因为处于不同姿势时足三里位置会发生移动。
针对足三里的取穴，杨甲三先生提出：“在绷腿时，胫骨前肌隆起，在胫骨前肌的头部最高点取足三里穴。”其中所蕴藏的临床精髓值得我们去深入探讨。腹直肌是人体前力线之所在，是胸廓、骨盆之间唯一纵行联系的正面肌群，足阳明胃经走行在腹直肌的最高点处。胫骨前肌是小腿部的前力线之所在，胫骨前肌隆起的最高点处又是这条前力线最精准的位置，足三里就位于胫骨前肌的头部最高点。当胃脘部出现拘挛疼痛时，在小腿部的前力线会出现力学变化，包裹肌肉的筋膜会出现挛缩、皱折形成阳性反应点，而这个阳性反应点就出现在胫骨前肌隆起的高点处。那么对于小腿痿软不用的患者则可以直接针刺其胫骨前肌来刺激肌肉收缩。这充分反映了杨老的临床经验，没有以寸数来定足三里，而是强调根据胫骨前肌丰厚程度的变化来确定足三里的定位。因此，处于绷腿的姿势时，足三里位于胫骨前肌头部最高点处。
古代文献中还有关于足三里另一取穴方法的记载，《灵枢·邪气藏府病形》载：“取之三里者，低跗取之”，《素问·针解》载：“所谓三里者，下膝三寸也。所谓跗之者，举膝分易见也。”《十四经发挥》载：“在膝眼下三寸，胻骨外、大筋内宛宛中，举足取之，极重按之则跗上动脉止矣。”《灵枢》记作“低跗”，《素问》解释为“举膝”，《十四经发挥》书中记为“举足”。这里的“低跗”指足背伸，与“举膝”“举足”“拱足”“跷足”的意思相同。在足背伸的状态下，足三里穴外会呈现一明显的沟形凹陷，即所谓“举膝分易见也”。且王冰在《素问·针解》注提到：“在膝下三寸，胻外两筋肉分间。极重按之，则足跗上动脉止矣”，这里的“两筋”指的是胫骨前肌和趾长伸肌，由此就引出了趾长伸肌这个概念。《灵枢·经脉》中记载足阳明胃经的循行为：“其支者……下循胫外廉，下足跗，入中指内间。其支者，下膝三寸而别，下入中指外间……”胃经的一条分支是“下循胫外廉”，代表了胫骨前肌，而另一条分支是“下膝三寸而别”，代表的是从足三里穴分出沿着胫骨前肌的外侧、丰隆穴下行的另一条支脉，即以趾长伸肌为标志。该处是使除足拇趾外其余4个足趾抬起的肌肉，与胫骨前肌协同使足行背伸动作。因此对于痿证以及中风偏瘫后遗症中足下垂以及足内翻的患者，不能单靠针刺胫骨前肌来起效，还需要配合针刺趾长伸肌来协同起效。这是来自临床的宝贵经验，即“见缝插针”“三边三间取穴法”。
通过现代解剖学可知，胫骨前肌和趾长伸肌之间穿行着胫前动脉，足背动脉从胫前动脉分出，挤压则会出现“动脉止”。对于两块肌肉痉挛引起的“动脉止”而足背发凉的患者来说，可以针刺胫骨前肌和趾长伸肌之间的缝隙来刺激肌筋膜，从而降低肌张力，减少对于血管的挤压，改善血液循环。楼新法等通过解剖发现针刺足三里，于胫骨前肌和趾长伸肌之间直刺进针时，可刺中腓深神经一级小分支和胫前动脉的血管支。伍晓鸣等也认为足三里的“得气”位置主要集中在胫骨前肌深层及与趾长伸肌相连的筋膜处。因此，在处于“低跗”即足背伸的体位时，足三里位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。
笔者对比探讨2006版和1990版国标中关于足三里的定位取穴方法，提出足三里的定位取法为：在胫骨结节下缘一横中指，绷腿时位于胫骨前肌头部最高点处，足背伸时位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。这样的定位取穴方法不仅具备清晰的解剖标志，而且融入了以杨甲三先生为代表的老前辈们珍贵的临床经验，值得我们在临床和教学中推广应用。
来源：孙千惠,郭玥彤,徐畅,吴晓玲,杨智文,古春凌,杨守亲,程凯.关于国标足三里定位取穴之我见[J].中国针灸,2021,41(12):1331-1332.
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