接上一篇
疼痛管理
最佳实践
发表指南慢性疼痛取决于是否指治疗症状（神经性疼痛或背痛）或条件（膝骨关节炎），作者的观点（例如，膝关节骨关节炎的手术和非手术专业）和发展的方法。虽然基于机制的疼痛治疗是最佳的，但在临床实践中确定疼痛背后的机制可能是具有挑战性的或不可能，因此治疗通常是基于症状或基于疾病。对于许多患者来说，治疗的目标应该为改善生活质量而量身定制，这可能比有意义的减轻疼痛更现实。2019年，美国卫生与公众服务部发布了一份关于疼痛管理最佳实践的文件，该面板进行了总结。
面板：疼痛管理的最佳实践
制定治疗计划，包括建立诊断，和可测量的结果，侧重于生活质量等方面的改善
强调个性化、以病人为中心的方法
使用多学科方法，可能包括恢复性治疗（如物理治疗、运动）、药物治疗、手术干预、行为治疗以及补充和综合治疗
在更具侵入性的治疗之前，应该使用更安全、更少侵入性的治疗，包括自我护理（减肥、运动）
治疗应根据诊断和患者量身定制（例如，治疗伤害性疼痛的非甾体抗炎药物；年轻患者（<30岁）更有可能对阿片类药物产生耐受性并受到伤害）
医疗应该基于生物心理社会模式
考虑到一些面临与痛苦有关的独特挑战的人口的需要，包括儿童、老年人（≥65岁）、少数种族和少数民族以及军事人员
解决获得医疗服务的障碍（如经济问题、特征）
疼痛是一系列生物、心理和社会因素的动态结果；因此，指导方针建议跨学科治疗，理想情况下使用个性化方法和共享决策模型的方法。由美国退伍军人健康管理局提出的阶梯式医疗模式，提倡以最少的服务开始医疗，并通过以病人为中心的方式进入专科医疗和不那么保守的方法，生物心理社会框架。多模式的方法应包括自我护理，适当时可能包括减肥；健康的生活方式，包括锻炼、良好的营养和适当的睡眠卫生；戒烟；以及在有需要时进行符合人体工程学的修改。在这种框架下的其他治疗可以包括阿片类和非阿片类药物治疗、心理治疗、综合治疗和手术。虽然大多数指南提倡灵活（个性化）多模式方法，有些指南的建议更加克制；例如，提倡抗抑郁药作为唯一的药物疗法。
运动和心理治疗
运动可能是最常推荐的自我管理策略，它可能会改善睡眠（因为睡眠不足会增加对疼痛的敏感性），促进体重减轻，刺激内啡肽分泌，并逆转退化。一个包含381主要研究和37143名参与者的综述得出结论，比疼痛缓解效应（小影响的证据），运动更有利于功能恢复（小影响的有力证据），和更有利于肌肉骨骼和弥漫性疼痛表型比神经性疼痛，尽管它已经成功地使用在疼痛谱。没有强有力的证据表明任何一种运动方案比其他方案更有益，所以一个全面的方案应该针对个人需要（例如，纤维肌痛的低水平有氧运动；与退化相关的背痛的力量训练；关节炎和触发点的灵活性训练；对有跌倒风险的疼痛诱发虚弱的患者进行平衡训练）。
针对慢性疼痛最常见的基于心理的干预是认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT），它涉及重组导致疾病负担的不适应不良信念、态度和行为。从业者应该认识到，尽管CBT通常由心理学家管理，但理想情况下它涉及多学科框架，任何从业者都可以使用CBT原则来指导患者的互动和促进有益的行为改变。CBT作为一种独立治疗和与其他疗法联合对疼痛障碍进行了评估。一项评估慢性疼痛（不包括头痛）的心理治疗的系统综述发现，与常规治疗相比，CBT在短期内的益处很小，但与积极对照相比（表2）。强有力的治疗关系对于最大化CBT的效果至关重要，最好的候选人被激励，受过教育，有明确目标的情绪或焦虑症，或两者都会放大疼痛。
非阿片类药物的药理管理
神经性疼痛和非神经性疼痛可以用不同类型的非阿片类药物来治疗。
对于神经性疼痛，镇痛药、抗抑郁药和抗癫痫药物是基于许多中等和高质量的安慰剂对照试验的一线药物。在不同的抗抑郁药物中，三环类抗抑郁药（如盐酸去甲替林和盐酸阿米替林；需要治疗的数量[NNT]为3.6[95%CI3.0-4.4]，缓解50%）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如盐酸度洛西汀和盐酸文拉法辛；NNT 6·4[95%CI5·2-8.4]）适用于神经性疼痛。抗癫痫药物，特别是加巴喷丁和普瑞巴林，已证明其治疗几种神经性疼痛有效，包括带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变和脊髓损伤（NNT范围2·9-7·7）。局部使用利多卡因（NNT=4.4）和高浓度辣椒素（NNT=10.6）可减少经常伴随神经病变的诱发性（异位痛）和自发性疼痛。含有通过中枢神经系统作用的药物（如盐酸氯胺酮、加巴喷丁类），稀释局部应用时可能有效的外周作用成分，并在一项大型安慰剂对照试验中显示对神经性、非神经性和混合性疼痛无效。
对于非神经性疼痛，局部和口服非甾体抗炎药被认为是骨关节炎和其他药物的一线治疗方法炎症性慢性疾病（如肌腱炎）和较短疗程的口服非甾体抗炎药被广泛用于治疗背痛。与非甾体抗炎药不同，对乙酰氨基酚（扑热息痛）没有抗炎作用，一项系统综述发现没有证据表明对持续性背痛患者有疗效，只有短期内临床疗效不显著。根据一些指标，骨骼肌构成了身体中最大的器官系统，尽管肌肉松弛剂已被证明对急性脊髓疼痛有效，很少有证据表明存在慢性背部或颈部疼痛。在各种肌肉松弛剂中，缺乏证据表明苯二氮卓类药物的疗效，它（苯二氮卓类药物）可导致身体依赖和增加阿片类药物相关并发症的风险。尽管对神经性疼痛有特定的适应症，镇痛抗抑郁药（如盐酸去甲替林、盐酸阿米替林、盐酸度洛西汀、盐酸米纳西普兰）和抗癫痫药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）已经确定对纤维肌痛的疗效和镇痛抗抑郁药对腰痛有效。因为抗抑郁药主要通过增强下行调节系统来发挥作用，它们是比大多数其他治疗神经性疼痛的一线药物更多功能的镇痛药。本系列的另一篇文章涵盖了功能性疼痛的治疗，但一般来说，非阿片类药物（抗抑郁药、加巴喷丁类药物）的证据与神经性疼痛相似。
阿片类药物
阿片类药物是急性疼痛的参考标准，尽管新的证据表明，约6%的术后服用阿片类药物的患者将接受慢性阿片类药物治疗，并有基线危险因素（例如，有药物滥用史，有预先存在的疼痛状况）对长期使用的影响比手术更大。
目前，阿片类药物不再被认为是治疗任何形式慢性疼痛的一线治疗方法，许多指南根本不推荐在某些人群中（如年轻人非癌症疼痛）。尽管风险（见下文），但人们并不总是认为阿片类药物是治疗神经或非神经组织损伤相关的慢性疼痛最有效的药物之一。虽然先前断言神经性疼痛对阿片类药物的反应低于痛觉性疼痛，但一项系统综述发现没有证据表明疼痛分层的有效性存在差异。对于功能性疼痛，支持阿片类药物使用的证据不那么有力，而且阿片类药物疗效较差有几个病理生理学原因。这些包括高内源性浓度的阿片类药物在纤维肌痛和弥漫性疼痛（可能导致痛觉过敏），高流行的阿片类肠功能障碍（可能高于50%）腹部疾病，和一个更大的风险发展阿片类痛觉过敏综合征（如胃肠道、面部）比伤害性和神经性的条件，这可能加剧疼痛。阿片类拮抗剂甚至已被证明对功能性疼痛有效。
批评者断言，几乎没有证据表明阿片类药物的长期益处，但这种批评延伸到非阿片类镇痛药，因为缺乏超过12-16周的长期安慰剂对照试验源于监管要求和伦理担忧。尽管许多人出现了副作用和耐受性，限制了阿片类药物的任何长期益处，但系统综述确实为长期功能改善提供了一些证据。阿片类药物和非阿片类药物的区别是，大多数阿片类药物已被批准用于一般情况，而不是针对疾病特有的疼痛情况（即中度至重度疼痛），而且副作用的风险随着时间的推移而增加。
持续释放阿片类药物用于治疗严重的慢性疼痛，需要每天全天候进行阿片类药物治疗，而替代治疗方案不够。尽管最初被认为比短效阿片类药物有更低的滥用风险，并为持续疼痛的人提供更好的缓解，但疾控中心没有发现支持这些说法的证据。然而，美国医疗保健研究质量机构的一项审查发现，立即释放（即经粘膜输送）阿片类药物在突破性疼痛方面优于口服阿片类药物。尽管疾病控制与预防中心指南报告了关于缓释或长效阿片类药物过量的相对风险的混合结果，两项大型数据库综述发现，服用长效美沙酮（与缓释阿片类药物相比）或开始使用缓释阿片类药物治疗的患者，更有可能服用过量。目前，美国疾病控制与预防中心建议只对耐阿片类药物的个体进行缓释和长效阿片类药物。
阿片类药物风险
误用、滥用和成瘾是阿片类药物的主要问题，成瘾率从低于1%到超过25%，这取决于成瘾的定义、所研究的人群和选择患者接受治疗的严格程度。误用和滥用率高于成瘾，误用估计在20%到30%之间。然而，在精心挑选的人群中，成瘾率不到8%。风险分层工具提倡改善选择，但回顾发现，大多数工具使用低质量的研究验证，和许多不想歧视高风险患者成瘾患者低风险，或占病人托词。阿片类药物滥用的危险因素包括年轻（<30岁）、药物滥用和吸烟史、心理压力、创伤、先前存在的法律问题、社会支持不足以及与疾病相关的因素，如疼痛的原因不清楚。最近，一些专家呼吁建立预测模型，其中可能包括表型、基因分型、心理筛查、改进风险分层和预后测试，以确定阿片类药物治疗的候选者。除了滥用和成瘾外，慢性阿片类药物治疗的较鲜为人知的风险包括免疫抑制、睡眠呼吸暂停、骨质疏松症、激素变化，包括生育能力降低和性功能障碍，以及心肌梗死的风险增加。（待续......）
联系客服
