成人缺氧缺血性脑损伤的评估和预后

介绍

缺氧缺血性脑损伤最常由心脏骤停、血管灾难、中毒（如一氧化碳中毒或药物过量）或头部创伤等损伤引起。虽然许多患者在没有恢复意识的情况下去世，但复苏和人工生命支持技术的改进导致更多患者在不同程度的脑损伤中幸存下来。对于心脏骤停的昏迷幸存者，低温治疗的进一步发展进一步改善了缺氧性脑损伤后神经系统并发症发生率和降低死亡率的潜力。

根据临床特征评估预后

临床环境评估必须全面了解患者家属或医务人员的病史，但在某些情况下可能无法获得。发病时间和速度、药物和药物使用史、前驱症状、复苏持续时间和推测的脑缺氧有助于确定特定患者病情的病因和预后。然而，这些因素都不足以区分结局不良（不超过持续植物状态[PVS]）的患者和恢复意识的患者。

心肺复苏（CPR）的情况会影响心脏骤停后的生存和生活质量预后。在一项关于院外心脏骤停的研究中，接受心肺复苏术的患者中有44%最初存活，30%在24小时存活，13%在一个月时存活，只有6%在六个月后存活。心肺复苏术的持续时间与结局显著相关;需要超过15分钟CPR的患者存活率均不超过40周。

在其他研究中，年龄>70、入院前卒中或肾衰竭、最初48小时内发热和近期充血性心力衰竭等变量与预后不良有关;相比之下，目击性停搏和VF或心动过速等因素与预后较好相关。

基于临床表现的预后 — 体格检查和神经系统检查的某些特征有助于确定预后。

急性期的预测性特征 — 体格评估应包括以下方面的记录：

●存在或不存在自发运动

●对声音、轻触和疼痛刺激的反应

●瞳孔大小和对光的反应

●其他颅神经功能，包括角膜和眼前庭反射

●呼吸模式（自发性、共济失调等）

许多临床系列和系统评价评估了特定临床发现在预测缺氧性脑损伤结局方面的效用。最初4小时内的GCS评分为≤48与不良结局（死亡、持续昏迷）相关。其他病例系列研究显示，24小时角膜或瞳孔光反射消失以及24或72小时无运动反应也与预后不良（严重神经系统功能障碍或死亡）有关。

对于有关停止生命支持的决定，统计学上的显著关联是不充分的。两项系统评价得出结论，在无混杂因素的情况下，两项临床标准均对不良结局具有100%特异性：

●第3天无伸肌运动反应或伸肌有反应

●第3天无瞳孔或角膜反射

混杂因素 — 在特定治疗和合并症的情况下，这些评估可能混杂，其对预后的敏感性和特异性降低：

●药物（如复苏中使用的抗胆碱能药物后使用的镇静剂、麻痹剂）

●急性代谢紊乱，尤其是急性肾或肝衰竭或休克

●诱发性低温也可能影响试验的可靠性

亚急性情况下的预测特征 — CRS-R修订版是原彗发恢复量表的修订版，包括53个分量表，涉及听觉、视觉、运动、口鼻运动、沟通和觉醒功能。子量表按层次结构排列，无反应或反射性反应得分最低;最高分表示认知介导的行为。评分以标准化的方式完成。

CRS和CRS-R已在创伤性脑损伤以及缺氧缺血性或缺血性脑损伤患者中存活患者的研究中得到验证，并提供预后信息。

肌阵挛性癫痫持续状态 — 面部、四肢和轴向肌肉组织持续性双侧同步肌阵挛通常与院内死亡或结局不良有关，即使脑干反射完整或运动反应正常的患者也是如此。一项尸检研究显示，MSE与重度缺血性脑、脑干和脊髓损伤有关，这种模式不同于癫痫持续状态的神经病理学。临床医生应注意区分MSE（双侧同步中轴结构抽搐，常伴有睁开和眼睛向上偏斜）与多灶性肌阵挛和全身强直阵挛发作，后者对预后没有可靠的帮助。

辅助测试

在缺氧损伤后的一段时间内已经研究了几项测试;与单独进行临床试验相比，这些通常有助于更早地确定预后。在现有的检查中，在24-72小时时双侧缺失的躯体感觉诱发反应似乎对识别预后不良的患者最有用。虽然非常特异，但这些体征对神经系统不良结局不是很敏感。

不应孤立地考虑任何单一的评估或发现;大多数专家推荐采用多模式评估方法，考虑临床情况和体格检查结果，以及现有检查结果，特别是躯体感觉诱发电位（SSEP）和脑电图（EEG）。

躯体感觉诱发电位：SSEP是中枢神经系统对躯体感觉刺激的平均电反应。在逮捕后第20周（通常为24-72小时）腕部正中神经刺激时，双侧SSEP缺失N12成分，汇总似然比为0.95（5%CI 3.26-6.0），假阳性率为36%，结局不优于PVS。当心脏骤停后的前两到三天内出现N<>反应时，应考虑重复检测，因为它们以后可能会消失。

脑电图预后评估：由于研究者使用了不同的分类系统和复苏后记录间隔，因此脑电图在缺氧性脑损伤预后的评估中的临床价值尚不清楚。此外，脑电图容易受到主观解释、镇静药物的作用、代谢紊乱和败血症的影响，这可能会使结果无效。

管理

支持性和预防性治疗仍然是所有形式缺氧性脑损伤的主要治疗方法。应集中努力提供足够的营养支持，减少院内感染的可能性，并为静脉血栓栓塞和胃应激性溃疡提供充分的预防。

治疗性（诱导性）低体温：在心脏骤停后最初数小时内将轻至中度低温（冷疗）诱导至目标温度32-34ºC可改善复苏患者的神经系统结局。

癫痫发作：肌阵挛性癫痫发作可能对丙戊酸或氯硝西泮有效。一项病例系列研究显示，在所有60例接受治疗的患者中，静脉用丙泊酚成功消除临床肌阵挛并抑制脑电图表现。鉴于原发性心脏骤停后MSE的总体预后不良，诉诸全身麻醉来阻止癫痫发作似乎是不合理的。停止肌阵挛并不能改善令人沮丧的结果。

总结和建议

心脏骤停或其他心肺灾难导致的复苏可能并发缺氧缺血性脑损伤。早期经常出现迟钝或昏迷，随后恢复或演变为脑死亡或持续植物状态 （PVS）。

●某些临床标准已被证明在识别预后非常差的个体方面是可靠的。心脏骤停后三天瞳孔或角膜反射消失总是与不良结局有关。对于接受低温治疗的患者，第3天的运动反应不是可靠的指标。

●24-72小时双侧躯体感觉诱发反应缺失可能有助于识别预后不良的患者。虽然非常特异，但这些体征对神经系统不良结局不是很敏感。

●生物标志物（如，神经元特异性烯醇化酶[NSE]）似乎是不良结局的有希望的指标，但至少对那些接受低温治疗的患者具有不确定的预测价值。需要进一步的研究来更好地定义它们的临界值和灵敏度。

●缺氧缺血性昏迷患者临床评估中的潜在混杂因素包括急性代谢紊乱（如肾衰竭、肝衰竭、休克）、给予镇静剂或神经肌肉药物以及诱导低温治疗。

●如果没有阴性预后标准适用，应继续支持患者，直到达到更明确的预后。