认识DIP
我国支付方式改革的基本方向是从“后付制”转向“预付制”，继以DRG付费为主，按项目、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式改革后，国家医保局新近又启动了按病种分值付费（DIP）支付改革，11月4日公布了DIP国家试点城市名单，11月20日颁发了《国家医疗保障病种分值付费（DIP）技术规范（1.0版）》。品质医疗编辑在学习DIP技术规范的基础上，将相关知识要点整理成系列短文，12月起每周2～3篇定期推送，供广大读者学习了解。今天，我们学习：综合病种怎么核定划分的？
处于临界值之下的综合病种对应的病例数约占总病例数的 15%。由于病种组合数量较多、组内病例数较少，导致可比性较差，需基于大数据所表现的数据特征对其进行再次聚类，其方法如下：
（1）数据基于解剖学、病因学、诊断学与治疗学，明确综合病种与核心病种对应分组的共同数据特征，确定其上一层的聚类目录（即下文中所提及的“二级目录”）。
（2）通过对聚类目录每一分组中所包含的综合病种病例进行大数据分析，按诊断与治疗方式的不同属性挖掘数据特征，筛选出符合临床数据表现的分组方式，形成综合病种的聚类组合，用于建立标准体系，将原本的不可比变为可比。
上述方法本质上与核心病种的分组方式没有差异，均是通过数据所呈现的共性特征对数据的分类。差别仅在于核心病种直接将治疗方式作为分组的依据，而综合病种则因为病例数量的关系需按照治疗方式的具体属性进行分组。目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术 4 个分类，在实际应用中为简化分组方法，可按照如下方式对综合病种进行分组：
（1）保守治疗组
将未包含手术及操作的组合作为保守治疗组合，按照诊断分类（ICD-10 第一位）进行聚类。
（2）诊断性操作组
将操作（ICD-10 医保 V1.0 版，ICD-9-CM3 医保 V1.0 版）属性为“诊断性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前三位）进行聚类，构建诊断性操作组。
（3）治疗性操作组
将操作（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）属性为“治疗性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前三位）形成治疗性操作组，并依据严重程度分为三个等级，III 级包含呼吸机、气管插管、临时起搏器、中心静脉压监测等操作，II 级包含血液透析、骨髓穿刺等操作，其他操作归入 I级。
（4）相关手术组
将操作（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）属性为“手术”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前三位）聚类形成相关手术组，并进一步按手术操作所对应的复杂程度、资源消耗程度拆分为 I、II、III 三个等级。
综合病种以再次收敛的形式建立分组，解决了分组过细操作不便、分组过粗交叉互补严重的问题，以客观的方式直观表达综合病种的数据特征。综合病种与核心病种共同构建了 DIP 目录体系，以成熟的方法争取临床病例入组率的最大化，实现以统一标准对疾病资源消耗水平与临床实际成本的评价，增强了方法的完整性与可用性，避免病例纳入不全给医疗机构带来“上有政策、下有对策”的风险选择空间，促使医疗机构全面考虑政策变通执行的风险，保障医保支付改革的顺利推进。
本文系品质医疗根据《国家医疗保障病种分值付费（DIP）技术规范（1.0版）》编辑
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