结节性硬化（Tuberous sclerosis）

结节性硬化又称Bourneville综合征/病、Pringle综合征/病、对称性皮脂腺瘤或面部对称性血管扩张性纤维瘤母斑，早年Virchow首先于1860年在大脑皮质发现硬结，后由Pringle和Bourneville于1880年做了详细报道，本征是指以累及多器官部位，如脑、视网膜、心、肾、皮肤的错构瘤生长为特征的神经与皮肤综合征，为常染色体显性病，可为家族性发病，也可散发。男性发病率比女性高2－3倍。

【临床与病理】

病理特征主要为皮层结节、白质内异位细胞团和脑室内的小结节。皮层结节以额叶为多，也可发生在丘脑、基底核、小脑和脑干。结节可一至数十个、大小不等。结节内含致密的胶原纤维，胶质细胞或不典型的神经元，结节内可有钙盐沉积，偶有囊变，白质内异位细胞团也是由胶质细胞和神经节细胞组成。

分布在脑室壁和皮层结节之间。脑室室管膜下的小结节如蜡烛油泪滴状、最易钙化．可阻塞脑脊液通路而形成脑积水。易伴发室管膜下巨细胞星形细胞瘤，亦可伴有视网膜的错构瘤。皮脂腺瘤由皮脂腺、增生的结缔组织与血管组成，常见于面部皮肤。

主要的临床表现是癫痫、智力障碍和面部皮脂腺瘤，痉挛状态和其他脑性麻痹征象也不少见。皮肤改变主要是棕色痣呈蝶翼状分布于鼻、颊、颏部，常有多发皮脂腺瘤。可并发纤维瘤、先天性视网膜肿瘤和多指及并指畸形等。

【影像学表现】

1．CT表现

结节性硬化的小结节和钙化，可由CT显示，并具有下列特点：

①结节或钙化居室管膜下与脑室周围，呈类圆形或不规则形高密度，病灶为双侧多发；

②增强扫描，结节则更清楚，钙化无强化；

③皮层或白质内有时见多发小结节状钙化，其密度比脑室壁钙化低，边界不清楚；

④如发生在小脑，可呈广泛结节状钙化；

⑤阻塞脑脊液通道，可出现脑积水；

⑥部分病例有脑室扩大及脑萎缩；

⑦少数病例可合并有室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

【病例一、6岁男孩】

CT显示室管膜下、脑室壁多发结节、钙化。

2、MRI表现

早期表现为脑皮质形态不正常，以后出现皮髓质界限不清，此为结节在皮层出现之故。较大的结节在T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，DWI呈等信号，有时结节周围有厚薄不一的高信号环包绕。脑积水、脑萎缩征象与CT所见一致。

【病例二、7岁男性】

核磁表现为室管膜下、脑室壁内多发结节灶，T2WI表现为低信号

【神经系统症状】多发生于2-3岁，常以不同类型的癫痫发作为首发症状，多数表现为大发作，部分患儿于1岁前可有婴儿痉挛症发作。另一常见症状为进行性智能减退，轻者为记忆力与理解力减退。重者可成为痴呆。此外，可因脑室内结节引起梗阻性脑积水，或因同时伴有血管畸形及颅内肿瘤而导致颅内压增高，以及相应的神经系统局限性体征。

【皮肤症状】以面部皮脂腺瘤为常见，可出生即出现，但多发生于幼儿期或青春期，呈对称性蝶形分布于鼻翼两侧或面部、两颊、眼睑、额部等处。外观呈小球形橙红色隆起之丘疹或小结节。富有血管及脂质，压之退色，如合并有结缔组织增生，则触之较硬。有的患儿于出生后可见甲周纤维瘤。在皮肤还可见到两种异常改变，一种为颗粒状斑，另一种是牛奶咖啡斑。此种色素减少性斑痣可为早期诊断本征的唯一征象。

【病例三、50岁，女性】

患者右侧额叶为肿瘤术后，室管膜下、脑室壁可见散在多发钙化灶。右侧颞枕部皮下可见一皮脂腺瘤，考虑为结节性硬化。

同一患者肾脏及肝脏同时发病，肝脏海绵状血管瘤，肾脏血管平滑肌脂肪瘤、多囊肾、肾囊肿。

【其他器官症状】有半数以上的病例可有肾脏改变，如肾脏混合肿瘤。眼底视网膜可见灰色或黄色斑块，使视野发生盲点。循环系统以心脏横纹肌瘤最常见，可成为致死原因。此外可以在内分泌系统或消化系统发现肿瘤，也可在身体不同部位见到畸形。

【诊断与鉴别诊断】

根据面部皮脂腺瘤、癫痫、智力发育障碍的临床特点，结合CT和MRI表现特征，诊断并不困难，鉴别诊断应与脑囊虫区别，后者虽然也可表现为钙化或非钙化的结节或小囊，但分布多见于脑实质内，偶尔也可在脑室内形成囊肿，两者仍可区别。

【诊断标准】

确诊的TSC：2个主要指征或一个主要指征加上两个次要指征；

拟诊的TSC：1个主要指征加上1个次要指征；

可能的TSC：1个主要指征或2个及以上的次要指征。

主要指征：

①面部血管纤维瘤或前额斑块；

②非外伤性指（趾）甲或甲周纤维瘤；

③色素减退斑（≧3）；

④鲨革样皮疹（结缔组织痣）；

⑤多发性视网膜错构瘤结节；

⑥皮质结节；

⑦室管膜下结节；

⑧室管膜下巨细胞星形细胞瘤；

⑨单个或多发的心脏横纹肌瘤；

⑩肺淋巴管型肌瘤病；

⑪肾血管平滑肌瘤；

次要指征：

①多发性、随机分布的牙釉质凹陷；

②错构瘤性直肠息肉（组织学证实）；

③骨囊肿（放射学证实）；

④脑白质放射状移行束（放射学证实）；

⑤牙龈纤维瘤；

⑥非肾性错构瘤（组织学证实）；

⑦视网膜色素缺失斑；

⑧Confetti皮损；

⑨多发性肾囊肿（组织学证实）。

备注：

1、若脑内皮质发育异常与脑白质移行束同时存在，只能算一个指征；

2、若肺淋巴管性肌瘤与肾血管平滑肌瘤共存，则需有其他TSC指征才能确诊；

3、脑白质移行束与局灶皮质发育异常常见于TSC患者，但因其常单独出现且不具特异性，故只作为次要指征。

       成熟不在于你是否西装革履、谈吐文雅，而在于你是否面对问题和痛苦而不回避。

                                                       ————《少有人走的路》