前几期谈了几次心脏听诊的问题,作为一个呼吸科医生,似乎有点班门弄斧了,那么今天我们就回到本专业的话题,谈谈呼吸科医生成长所遇到的基本功。刚工作的前三年,我有幸在一家二甲医院的肺科工作近一半的时间,那里是当地肺结核病人的收治点,也是这家医院的重点学科,有两位上级医生都是曾经留学国外的,我从他们身上学到不少东西。虽然后来考上研究生离开了这个美丽的城市,但是他们给我的教诲我至今不忘,我想有时候年轻的医生不在乎你在那个级别的医院,因为不少三甲滥竽充数的医生也不少,而在于你跟过什么样的人,那些具有智慧和个人魅力的人往往是成长的最好催化剂。
在前面讲过我曾经疏漏犯过错,下面谈的还是教训,那就是慢性阻塞性肺气肿病人容易出现自发性气胸的问题。我第一次遇到这样的病人是在内科轮转时,一个男性COPD患者胸闷气急加重住院。当时诊断肺心病,并按这个思路治疗,同时也进行拍片。大家可能不会想到,当时我所在医院有三个分院,这个新的分院放射科是在拍片的第二天打报告,而如果经管医生下夜班的话,那么就要到第三天才能看到报告。于是就是这么多巧合给我遇上了。在入院的第三天扩血管治疗仍不理想,于是上级医生调整用药,也是这一天患者拍了胸片。第四天晚上我如往常一样到科室,翻看着病人的资料,这时我正看着他的胸片,一看报告右侧气胸,右肺压缩30%,就听到护士在叫**病人不好啦,于是我马上冲了过去,一看他一幅濒死的表情,我马上想到可能是右肺气胸程度扩大,经过体检证实了我的想法后,马上向赶来的上级医生汇报,他同意我的看法,立即通知外科行胸腔闭式引流术,患者的症状也明显改善。之后我对COPD患者发自发性气胸的情况有了高度警惕,通常都没有漏诊,但是百疏一漏,我再次漏诊了。
一天我接待一个COPD老年男性患者,近一周气急程度加重,了解到他已经多次到我院就诊,上一次大概为三个月前。体检两肺呼吸音低,似乎没有什么特别情况,胸片让我有点担心,在他右上肺外侧有一类似肺大疱的病灶,但没有明显气胸带,我找出前几个月的胸片并询问了当时处理过他的医生,我并没有发现两张胸片有什么不同。于是我仍旧按通常的抗感染、平喘等治疗方法处理。但一周过去了患者仍无改善,而这时到了国庆节,有三天时间没有来查房,待到上班的那一天,发现患者这两日气急明显加重,和上级医生一起,上级医生发现气管向左偏,他考虑是发生了自发性气胸,立即行胸片检查,发现原先右上肺透亮区略有扩大,仍无明显气胸带,但气管和纵隔却已发生了明显的左偏了,立即给予胸腔穿刺引流术后,患者的症状明显改善。当时医院条件差,没有CT,可能影响了我的早期诊断,但另一方面我也体会到每天我们查房应该对一些细节更加重视,包括气管的位置,说实话已经很少有人去做,甚至很多年轻医生都不知道怎么做了。
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