故事的起因是在2018年6月，四川攀枝花一名42岁的中年妇女在当地一家民营医院做完剖宫引产手术后，腹痛持续四个月之久。在辗转三家医院进行六次治疗后，最终还是在疼痛的折磨中不幸离世。法医在对尸体进行病理解剖时，在死者的小肠肠腔内发现三块纱布。就是这三块纱布，最终引发患者感染性休克、导致死亡。当地法院判定构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。
这个医疗事故能够发生实在让我吃惊，只能说明这家医院日常就违反手术安全核查制度，平时没有严格管理，才会酿成这样的大祸。根据卫生部办公厅关于印发《〔2010〕41号《手术安全核查制度》 ，手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。其中患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
我在实习和工作时也曾经遇到过几件事，现在回忆起来都感觉惊心动魄。第一件事是在我做住院医生时有一次在手术台上，和我的上级医生一起做一个不算太大的手术--胆囊切除术，术中很顺利，也到了要关腹的一步。但是在关腹之前要清点一下手术材料，纱布和手术器械都数目一致，可是却发现一枚弯针不见了。这下子可把大家吓住了，弯针是手术中常用的器械，类似家用最小的绣花针，长度只有3cm，这么个小东西找起来真够呛。反复在台上的器械盘、手术单上查找，手术医生确信自己手术过程中关腹前不会遗留在腹腔里，所以一定是在掉落到某个角落里了。巡回护士也过来帮忙查找，在手术床下也仔细寻找还是没有找到，大家这时有些慌了。
就在大家讨论要不要重新开腹查找时，手术台上的护士发现主刀医生在盯着自己的胸口看，霎时脸红了，嗔道：“你怎么老不正经，看人家胸干什么！”那医生有些激动得语无伦次：“在你胸上！在你胸上！那弯针就在你手术衣上。”大家的目光一起聚了过去，的确，有一个毫不起眼的如同小鱼针般的弯针正静静地躺在我们上台护士那一片纯绿色的手术衣上。终于我们如释重负地松了口气，最后终于不用再开腹了，小心翼翼地将肌肉、皮肤缝合好后，回想着当时是如何不小心就将弯针弹到手术衣上的，感慨这次手术是如此幸运。
第二件事是实习时候一个老年病人因腹痛就诊，查体发现右下腹痛，入院诊断为“急性阑尾炎”，立即手术，可我们做常规右下腹小切口，取出阑尾一看傻了眼，阑尾完好无损，但腹腔里可以看到一些脓液，我的老师们经验丰富，立刻想到可能是胃肠道穿孔了，于是将手术切口拉大，沿着小肠逆向摸索，终于在离回盲部80cm的地方发现了破口，并在破口附近发现了鱼刺。后来询问老人后知道当天吃鱼时误食了鱼刺，可是却没有告诉医生。而我还对当时老师们在未找到鱼刺前的紧张、焦虑心情记忆犹新。
医生做久了，真是什么情况都可能会发生，而严格的制度是保障我们手术安全和病人安全的一道红线，必须严格执行。正所谓只有病人安全了，医生才安全。
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