很高兴看到在专业群里大家的讨论，发现大家对咳嗽诊治的兴趣还是很大的，但是争议也很大，最近我又遇到了母子俩咳嗽的病例，我的判断是上气道咳嗽综合征，孩子更是有鼻塞流涕的症状，但孩子咳嗽三个月时间，竟然没有用过惠菲宁糖浆过，也没用过鼻喷剂。还有不少同道告诉我,在他们当地医院是没有惠菲宁这个药的。我其实并没有给某个药做广告的意思，只是感慨一个性价比如此高的药物在国内竟然买不到的地步。
在讨论中,我发现我们很多医生对于临床工作中常见的慢性咳嗽还缺乏系统有效的认知工具，有些医生认为胃食管反流相关的咳嗽发病率并不低，还有的医生认为咳嗽患者中多种原因并存的也很多，有的医生对咳嗽进行分类分析，有的医生认为CRP正常的患者也可以考虑用抗生素。同道们的争论让我也学到了很多，但是令人遗憾的是，我们大多数医生讨论问题的时候，更多的是凭着感觉在看病，而缺乏统计学思维和量化的观念。不过这也是由于我国教材长期以来描述疾病较为笼统模糊有关。
关于胃食管反流咳嗽的诊治就是一个最好的典型，本病的争议非常大，例如不少久咳不愈的病人也会出现“反流样”症状，但这并非是真实的胃食管反流，而是由于长期咳嗽导致的腹内压增加后的胃内容物反流所致。
关于胃食管反流咳嗽的诊治就是一个最好的典型，本病的争议非常大，例如不少久咳不愈的病人也会出现“反流样”症状，但这并非是真实的胃食管反流，而是由于长期咳嗽导致的腹内压增加后的胃内容物反流所致。
说到胃食管反流相关咳嗽（GERC），我的认识其实也是经历了很大的曲折。早年我在大学时期，教科书上只有反流性食管炎这个章节，里面说到与体位有关，因此治疗中有一条就是要高枕卧位。因此在以往的印象中，胃食管反流咳嗽应该也和体位有关。不过临床工作中真正遇到的GERC的确不多，真正让我认识到本病的是一次久治不愈的患者，后来在详细询问病史中发现他的咳嗽通常发生在进食后半小时到一小时，于是我怀疑他患有GERC，给予他PPI治疗后症状明显改善。后来我也查阅了相关文献和书籍，提到了GERC咳嗽的特点正是进食后发生，机制是进食后贲门括约肌处于开放松驰状态，更容易发生胃内容物反流。
当然后来也陆续诊断一些GERC，但是用同样的方法治疗却觉得多数病人一开始1-2周治疗效果不错，但此后会出现瓶颈，但再长一些2个月以上坚持用药，症状又会进一步改善。同时根据书上说要诊断GERC要做食管24小时PH监测，但实际上在临床上是难以做到，只有在科研中才会应用。即使能做，24食管内胃酸监测阴性也不能排除GERC。这就是GERC难以诊断的原因，它缺乏像CVA那样的容易获得的客观标准，也没PNDS那样能够看到咽后壁分泌物那样的体征，又缺乏AC那样咽喉痒的主观感受，因此GERC的发病率在不同文献报告中差距相当大的原因。
那么我们到底应该如何诊断GERC呢？有没有一种好的量表帮助我们诊断这个病呢？其实这个问题也困扰了欧美的医生，于是他们通过研究做出了一个量表来评价GERC，这个量表叫GERD—Q，其中有A、B、C组共6个问题，如下表：
这里的评分是根据频率来定，例如第一个问题，胸骨后烧心感的频率，如果是每周只有一天那么就是一分，2-3天/周有2分，4-7天/周有3分。那么这个问题的得分加起来的总分可以用来预测患者是否是胃食管反流引起的咳嗽。
作为评价胃食管反流还有一个客观的评分系统是Demeester系统，具体见下表：
那么GERDQ和DeMeester评分系统有没有相关性呢，它们对于预测胃食管反流咳嗽的价值又如何呢？在2014年出版在《chest》上的一篇文章进行了分析。
这项研究的设计如下：将入组的患者进行胃食管PH监测和GERDQ问卷，能完成胃食管PH监测的只有126例，其中阳性结果的有108例，18例阴性；所有患者进行抗反流治疗，咳嗽能缓解的共有102例，不能缓解的有24例，最后进行统计学分析。
首先，问卷和DeMeester评分相关性还不错，因此我们可以运用GERDQ问卷这种无创的方式来代替有创的食管PH监测。
至于GERDQ问卷对于诊断GERC的价值可以通过ROC曲线来观察，总体来说还是满意的，特别是对于酸性反流的意义更大。
上图所示GERD-Q问卷分别对于全部反流(A)和酸性反流(B)的诊断价值。
GERD-Q问卷分值大于8分可作为诊断GERC的界值，以此和食管PH测定相比较，问卷诊断的敏感性虽然相对差一些，但特异性更高一些，不过两者的阳性预测值都很高，但阴性预测值问卷要差不少。k（读kappa)值问卷也要差不少。
这些数值是什么意思呢？如果问卷结果是大于8分的，我们基本上可以判断患者的咳嗽是由GERC所致的，但是低于8分的排除本病要小心。由于是问卷，医生的询问和患者的回答都存在很大偏差，有可能这个医生得出的结论是大于8分，而别的医生结果却是小于8分，这个k值就是观察者偏差的一个评价标准，数值越高不同观察者的一致性越高。如果只是针对酸性反流结果又有所不同，具体可见下表。
可见如果患者是酸性反流，阴性预测值明显增高，问卷低于8分基本可以排除GERC，观察者偏差也减小。
本文还对GERD-Q问卷大于和小于8分进行每个问题比较，发现两组中主要是3个问题存在明显差别，分别是第一、二、六个问题，这提示我们要询问病史中更要注意这三个问题的结果。对于广大中国临床医生，如果记不住这个问卷，也没时间问很多问题，那么这三个关键问题千万不要忘记。
当然这个问卷还不能认为是完美的，因为根据研究发现只有总共66.7%的病人可以通过问卷来预测GERC，还有30.4%要依赖于食管内PH监测。不过有了这个问卷已经帮了临床医生很大的忙了，我们不至于盲目地诊断疾病。我呼吁各位临床医生要有意识地在临床上应用这样的量表提高我们的诊断准确性。
另外本文还提供了另一个信息，就是GERC在经过PPI治疗后的治疗反应。由于本病治疗的疗效要观察的时间很长，通常至少2周以上才能发现变化，特别是非酸性GERC更需要耐心。更有趣的现象是虽然GERC夜间咳嗽评分较白天低，但夜间症状的改善却要比白天症状改善要慢。
我希望通过对胃食管反流咳嗽的文献解读来提高我们对临床上一些常见问题的深入了解，也希望能有同道一起通过我们有意识有目的地设计研究课题来不断提高我们的诊治水平。
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