细节就是魔鬼--论如何病史

今天查房，到了A床，小杨同学给我介绍病人情况：

患者，女性，67岁，因为“胸闷气促5天患者在5天前因突发胸闷、气短，被其家属发现后立即送往当地医院，胸部CT检查发现两肺弥漫渗出影，诊断考虑为“重症肺炎、间质性肺病、心功能不全”，给予了“美罗培南”抗感染、“达菲”抗病毒、“甲强龙”抗炎治疗，症状无明显好转。于2日转入我院急诊观察室，考虑“间质性肺病合并感染 重症肺炎 I型呼衰”，给予了帕拉米韦抗病毒、舒普深联合阿奇霉素抗感染，甲强龙40mg Q12H等治疗，症状略有好转，转入呼吸科继续治疗。

对于起病如此急的间质性肺炎通常主要是机化性肺炎和急性间质性肺炎，但是两者通常都有发热。其他的间质性肺炎通常病史都比较长，区区五天不能考虑间质性肺炎。于是我反复和患者及家属确认，此前身体一向很好，没有任何呼吸困难的症状。那么为什么患者会突然出现呼吸困难呢？在我的追问下，患者告诉我她在一周前有咳嗽、低热，后来就到个体诊所那里输液（中国医疗的劣习），一共就输了两天，每天输1000毫升的液体（患者和家属和我比划说是2个大袋盐水），第二天输液后过了一个小时就出现胸闷气促。于是我问患者这么多液体是在几个小时内输完的呢？答案是2小时。

天哪！1000毫升的液体在如此短的时间内输完，怪不得有事出来。于是我再看患者在当地医院入院当天拍的CT，如下：

在看完患者CT片后，我心中已经胸有成竹了，但为了万无一失，我又问了句：“你以前有没有常规体检，拍过胸片呢？”患者说就在今年六月初拍过，然后又拿出这张胸片，如下：

胸片纹理清晰，非常干净的一张片子，既往肺部没有问题。于是我修改了诊断，这位患者其实是补液速度过快过多导致的肺水肿。其实在临床工作过程中，肺水肿非常常见，从机理来说，主要是由这个公式决定的：

Qfilt＝Kfilt (HPiv-HPev)一t(OPiv-OPev)

在这个公式中，HPev和OPev相对稳定，因此决定肺水肿是否发生以及严重程度的往往受肺毛细血管静水压和血浆胶体渗透压的影响。

在这位患者中由于短时间内输注大量液体后，会导致血容量的迅速增加，进而回心血量增加，迫使心脏增加做功负荷，例如增加心率和增加心肌收缩力。对于一个年轻小伙子可能不是问题，可以对一个缺少运动的老年女性，心脏功能一时代偿不来，于是导致肺静脉压增高，继而将压力传导到肺毛细血管和支气管周围的间质，因此出现间质水肿为主的肺水肿表现。

所以，我们对疾病的分析应该围绕着病史和体检展开，不放过任何一个细节，只有这样子才不致于走错方向。另外我也在这里呼吁广大患者，普通感冒发热避免补液，特别是不要随意要求补液，否则会害了自己。而医务工作者也要严格输液的指征，在必须补液治疗的患者中，慎重选择液体、根据病情调整输液速度，密切观察输液后患者的反应，做到为患者负责，不然小问题就会变成大问题。