九月份的一天，我（沈凌）有幸与我院康复科孟祥博医生聊了会天，谈起了在各自看病过程的一些故事和体会感想。不约而同地都谈到了诊断的重要性，而正确诊断的前提是认真地询问病史和认真的体格检查，而不是一上来就是各种辅助检查。我不太懂得康复医生，但听完孟博士的一番话后，我发现不论在哪个领域，只要你认真专研，都会有一番成就，所谓“行行出状元”。我鼓励他将这些故事写出来，传播给大家，让年轻医生们从中收获到看病的真谛，让各位病友们找到合适的医生。接下来就让我们一起进入故事中吧！
张大妈今天62岁了，近半年来常感到臀部的疼痛，并且疼痛逐步向大腿后外侧发展，同时还有轻度的腰痛，有时还伴有小腿的麻木。随后不断就诊于杭城各大医院，行腰椎X线和磁共振（MRI）检查，被医生诊断为腰椎间盘突出、坐骨神经痛，予以扶他林等非甾体类消炎镇痛药和针灸治疗，疼痛之后时好时坏。近1月开始，疼痛愈发加重厉害，甚至感觉臀部“刀割样”的疼痛，整条腿麻木，严重影响睡眠，不能远距离行走，活动困难，生活质量降低，自诉整个人都觉得抑郁了。2个星期前就诊于某个大医院专家，考虑腰椎间盘突出症，建议手术治疗和理疗科理疗。张大妈听了手术并发症后，表示暂不予以手术治疗。随后就诊于理疗科，理疗科医师告知需要至少一年的理疗，整个人心理负担愈发加重。理疗2周无效后，抱着最后一丝希望就诊于我院康复科。经过医生询问病史发现患者近半年来有每天长时间坐低矮板凳洗菜的病史；仔细查体后发现，患侧臀部压痛明显，梨状肌紧张试验阳性，最后认定张大妈并非腰椎间盘突出引起的腰腿痛，而是应诊断为梨状肌综合征。张大妈自诉这半年看病来，从来没医生如此仔细查体问病史。当即康复科医生予以5分钟的手法松动和运动治疗。随后患者自诉疼痛缓解了70%，心情立刻好转，当天夜里睡眠是“从未有过得香甜”，心理上的负担也没有了。康复科医生为患者开出运动处方教会如何锻炼，并告知避免久坐，每周来康复科专家门诊复诊，开出进一步的运动治疗处方。2个月后患者疼痛几乎完全消失，坚持锻炼半年至今再无复发。
如今，随着社会整体经济水平的提高，做个腰椎MRI变得很容易，花费也能承受。临床医生对磁共振等辅助检查的依赖程度也越来越高。MRI发现腰椎间盘突出的患者也越来越多。关键问题在于老年人即使没有腰痛，至少一半的老年人做个MRI也会发现椎间盘突出。而椎间盘突出并没有引起腰腿痛等症状，故腰椎间盘突出并没有引起腰椎间盘突出症。那么什么是梨状肌综合征，它引起的坐骨神经痛和腰椎间盘突出症引起的有何区别呢？梨状肌综合征是由于梨状肌充血、水肿、痉挛、肥厚的刺激或压迫坐骨神经，引起以一侧、双侧臀部 酸胀、疼痛，严重者患侧臀部呈持续“刀割样”或“烧灼样”剧痛，伴大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛，甚至活动受限等为主的临床综合征。多本病好发于 40~60 岁人群，各种职业及活动人群均可能患病。腰腿痛患者中梨状肌综合征发生率大概有 5%~36%。其多为慢性疼痛，也可急性发作，久坐或久站后症状加重，活动后可部分缓解。体检臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高试验在 60°以内疼痛明显，超过 60°后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。本例患者就是由于低矮板凳久坐引发梨状肌炎症影响局部的坐骨神经，导致腿部的疼痛；其轻度的腰痛是腰部筋膜的炎症，和椎间盘突出无关。而腰椎间盘突出症这个稍有点文化知识的人都知道的疾病，就是由于腰椎间盘突出压迫局部的神经根引起坐骨神经痛，它表现为剧烈的腰痛和下肢的放射痛，活动后疼痛反而加重，臀部疼痛症状没有梨状肌症状那么明显，直腿抬高时不能超过60°。MRI检查可见与症状相符合的椎间盘突出。因此，临床中，仔细询问病史和查体很重要，其可以避免不必要的误诊漏诊和加重病人的痛苦。
故事讲完了，昨天有不少网友对我说的关于好医生是不是应该写好病历这件事展开讨论，有不少可能是同道说写好病史和好看病两者没有必然关系，这种看法实在让我很震惊。我以后会专门谈谈这个问题，如果我们连病史都写不好，给病人看病，又怎么能看好病呢？就如同你连地基都不挖，怎么去盖几十层的高楼呢？如果问病史都随随便便，不注重细节，又如何能诊断正确呢？
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