我查房的习惯是先坐在电脑前，听取住院医生的汇报，然后和他们一起讨论，当然其中我会问很多问题，观察他们的临床分析问题的能力。本周就有一例有趣的病例和大家分享一下我们讨论的过程。
先由小郑医生做病例介绍：
女，30岁，职员。因“咳嗽咳痰半月余”入院。患者半月前患者无明显诱因下出现咳嗽，日间咳嗽较多，每次咳2-3声，咳嗽不剧，无咳痰，无发热畏寒。1周前患者出现咳痰，每天约2-3口，为白色泡沫痰，当地医院予药物治疗，自诉服药后咳嗽咳痰未见好转。今来我院就诊，查胸部CT示“左上肺阻塞性改变，两上肺部分支气管迂曲扩张表现”，现为求进一步治疗，拟“支气管扩张伴感染”收治入院。既往有支气管哮喘病史10年余。10余前曾有肺结核病史，自诉已痊愈。4年余曾因锁骨骨折行手术治疗。
我问道：“患者当年肺结核诊断明确吗？是通过什么诊断的？是痰里找到抗酸杆菌了吗？”
小郑：“患者的资料都已丢失，但是否认通过痰里找到抗酸杆菌确诊的。据患者自诉，是当年某医院结核科医生通过胸部影像学改变认定患者是肺结核的。”
我：患者当年结核病治疗了多长时间？
小郑：长达一年半，患者说当时医生说她病灶吸收慢，因此延长了治疗的时间。
我：患者当年确诊肺结核时有哮喘病吗？
小郑：没有，患者哮喘诊断是在肺结核治疗结束后的一年。
我：患者哮喘程度严重吗？现在还在治疗吗？
小郑：患者哮喘病情就是断断续续的，平时用药也不规范，但总体并严重，近一年来自行停用吸入药物。
我：患者平时咳嗽情况也不严重了？
小郑：患者平时咳嗽不严重，所以平时也不怎么就诊。
我：这一次查体肺部有阳性体征吗？
小郑：没有听到异常呼吸音和罗音。
我：患者曾经在我们医院就诊过吗？
小郑：有的，二年前做过一次CT，门诊诊断肺炎，在门诊用过一些药，但后来没有复查过。
我：患者入院后化验检查结果如何？
小郑：外周血白细胞 3.2*10^9/L，中性粒细胞比例28.8%，淋巴细胞比例35.0%，嗜酸性粒细胞比例29.8%，血红蛋白 141g/L，血小板 183*10^9/L，超敏C-反应蛋白 <1mg/L。患者嗜酸细胞比例增加很明显。
我：患者的肺功能结果如何？
小郑： 混合型通气功能障碍，中重度以阻塞性为主。
我：让我们看一下患者的胸部CT情况吧。先看一下2018年的。我们可以看到左肺门较右肺门明显增大，左侧的支气管腔明显增粗，左肺散在斑片影和斑点影。在纵隔窗左肺门增大的影像就更明显了。
以上图片是肺窗结果
以上三张是纵隔窗检查结果
我：接下来我们再来看看今年检查的结果，可以看到还是左肺门部位的支气管扩张更加明显了，而且呈现指套样改变，左舌段还有静脉曲张型支气管扩张的改变，总体上比2018年有更明显的变化。
我：你们看看这个病人是什么病？在诊断之前，最好先总结一下这个病例的特点。
小郑：这个病例的特点是：（1）年轻女性，没有基础疾病史；（2）反复咳嗽、喘息十余年；（3）血常规中嗜酸细胞比例明显增高；（4）肺部影像学表现为中央型支气管扩张。我觉得应该将哮喘和影像学改变合在一起考虑，用一元论解释，但具体什么病不知道。
我：能够用一元论思考，这样的临床思维很好。其实我认为患者10年的结核有很大概率是被误诊了，因为我曾经遇到过类似的病例（请参看一错再错迷途须知返 似花非花同影不同病）。这个病人也是没有获得肺结核的充分证据情况下治疗后一度好转，后期又发生病情恶化和影像学变化，最后找到我后查了一个指标就明确诊断了。同样我们现在遇到的这个病例也有很多有疑点的地方，例如通常肺结核治疗只需要6-9个月，但这个病人治疗了一年半；第二点普通肺炎和哮喘病人嗜酸细胞比例不会这么高。
小郑：老师，那患者到底得了什么病？
我：患者其实得的病叫变态反应性支气管肺曲霉病（简称ABPA），临床上容易误诊为支气管哮喘、肺结核和支气管扩张，而由于不少医生不了解它，导致误诊的比例很高，而且误诊时间很长。好在这个病临床变异度很大，总体预后尚好，但如果时间长的话也可能会引起肺功能不可逆的改变。当然更主要是对患者的生活质量带来不利的影响。
小郑：那这个病怎么诊断呢？
我：就是你刚才说的几个特点，除了哮喘病史（asthma)、血嗜酸细胞（eosinophil,E)增高、中央型支气管扩张（central bronchiectasis,B)以外，还有血免疫球蛋白E增高明显、血曲霉抗体阳性可以辅助诊断。说起来， 这个病诊断一点不难，你只要第一次诊断这个病，以后再遇到就不成问题了。关键是知识要全面，对于可疑的化验结果要去分析。
小郑：谢谢老师的讲解，原来患者经历如此曲折，终于获得明确诊断了。
ABPA这个病我们每年都会遇到，而且基本上都是反复就医，被长期误诊的情况很普遍，希望通过这样的介绍，让更多的同行了解这个疾病。
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