周六坐班，查完房后回到病房，夜班医生交班69床，一个呼吸衰竭使用无创呼吸机的62岁男性病人，氧饱和度波动较为明显，严重时可降至70%，稳定时可以到达92%~96%。于是我到病人床边查看，发现患者呼吸非常吃力和短促，表现得非常烦躁不安。我看到呼吸机上的参数分别是频率14次/分，吸气相气道正压（IPAP）16cm水柱，呼气相气道正压（EPAP）5cm水柱，吸气时间0.8s，氧浓度80%。查体发现患者双肺呼吸活动度明显减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗（因为呼吸机送气所致），两下肺细湿罗音。
于是我翻看病历了解病人情况：
患者有长期吸烟史40年*1.5包/天，近2-3年有慢性咳嗽表现，4年前曾做过一次肺部CT没有异常，此后近4年的时间未进行复查。半年前咳嗽咳痰加重，到某三甲医院就诊，胸部CT示“右肺下叶不规则软组织密度影，右肺门增大淋巴结，两下肺网格影”。支气管镜病理结果示鳞状细胞癌，确诊“肺癌”予以静脉化疗和信迪利单抗免疫治疗2次，化疗后出现IV度骨髓抑制，于是2020-6月到2020-8月进行放疗。复查肺部病灶有明显缩小，但患者出现呼吸困难、咳嗽加重。一周余前因为气急明显前来就诊，血气分析显示“酸碱度7.408，二氧化碳分压 35.6mmHg，氧分压49.9mmHg”，血常规+CRP “白细胞 22.9*10^9/L，中性粒细胞% 92.1%，淋巴细胞% 3.9%，红细胞 4.28*10^12/L，超敏C-反应蛋白 73mg/L”；床边胸片显示“右侧大片模糊影”（由于患者气急明显无法进行肺部CT检查）。因此诊断“重症肺炎 I型呼吸衰竭”入院。入院后给予了美罗培南抗感染，甲强龙抗炎等治疗，但患者咳嗽仍然剧烈，因此又加用了可待因镇咳处理，效果仍然不理想。
上图 入院时候的肺部CT
正在了解病情的时候，患者家属又跑过来，着急地说着：“医生，赶快来看看，病人喘得不行。”我赶紧来到床边，看到病人又是一阵剧烈的咳嗽，面红耳赤，全身冒着冷汗，而氧饱和度也降到70-80%。怎么办？虽然患者吸烟会导致慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺），也会导致特发性肺纤维化，这两种通气功能障碍类型不同，慢阻肺是阻塞性通气功能障碍，以呼气困难为主，通常表现是呼气时间延长；而肺纤维化则是由于肺容量减少，表现为限制性通气功能障碍，表现为呼吸频率增加，但幅度减少。看着患者呼吸费力的样子，我突然想到，会不会是患者与呼吸机不协调导致人机对抗呢？我查看了患者这一次住院前的肺部CT情况如下：
可以看到患者的肺纤维化还是比较明显的，但是患者半年前还没有明显呼吸困难，至少还能活动散步，为什么就在近2-3个月内病情加重？我推测可能是放疗导致放射性肺炎。于是我询问患者家属是否有做过肺功能检查，患者家属一脸茫然，说好像没做过。唉！我最怕从别的医院过来的病人，资料不全，很影响医生的判断。没办法只能依靠自己的基本功了，我看着患者呼吸短促，Hoover征阴性，再结合肺部影像的情况，判断患者应该是严重的限制性通气功能障碍，于是调整了呼吸机参数：频率20次/分，吸气相气道正压（IPAP）15cm水柱，呼气相气道正压（EPAP）4cm水柱，吸气时间1.1s，氧浓度45%。
另外一个问题就是患者的咳嗽也影响了人机的协调，但是患者已充分抗炎多日，且可待因也服用多日，为什么咳嗽还是没有很好控制呢？于是我详细向家属了解患者咳嗽情况，原因患者平时就有“咽喉炎”，经常要清嗓子，且咳嗽是以晨起最为明显。我观察了一下病人，患者常常要咽口水，然后不知什么时候就会突然一阵咳嗽，持续一两分钟喝口水才能缓解。于是我解开了患者的面罩，让患者张嘴用手机的电桶照到患者的咽部，咽后壁有一层厚厚的分泌物。终于搞清楚了，原来患者有鼻后滴漏综合征，由于大量分泌物粘附在咽壁上，因此才导致患者清嗓子以及难以控制的咳嗽。于是我立即给患者开出惠菲宁糖浆、切诺化痰药和内舒拿喷鼻剂以及孟鲁司特。
这一个白天下来折腾了好一阵子，中间还曾经联系过ICU医生，甚至还和家属谈了进行气管插管的问题。不过随着这些药物的使用和呼吸机的调整，患者的症状逐渐平稳，就这样交给夜班医生，我回家了。
周日的晚上又是我值班，和白班的医生交班时又问起这个病人情况，说到这个病人白天非常稳定，并没有找过他们。我穿上白大衣后就立即来到病人床边了解情况，结果患者咳嗽情况已明显好多了，今天也没有用可待因基本上没有咳嗽了，氧饱和度也能稳定在90%以上。我的心情也好多了，看来我的判断基本正确。
这个病人情况虽然复杂，有肺癌病史，又有肺纤维化病史，而近几个月呼吸困难加重又可能有放疗后导致的放射性肺炎；咳嗽的病因除了肺纤维化和肺癌外，我们容易忽略的是鼻后滴漏综合征，特别是患者没有明显鼻炎，因此对于有阵发性咳嗽以及咽部不适的病人，一定要检查咽部，观察咽后壁是否有分泌物。至于呼吸机治疗效果不理想的时候，我们要观察呼吸节律和频率这些最基本的内容，再通过学过的呼吸生理知识结合影像和病史去判断哪一种类型的通气功能障碍，这样才能懂得如何调整呼吸参数，改善患者通气状况，避免气管插管送重症监护室。
总之一句话，抢救一个重症病人让我收获很多，学习—实践—再学习—再实践，如此循环往复，不断提升自己的业务能力。
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