本人自本科毕业以来，工作加上读研时间已有20年，去除在实验室工作过一年，绝大多数时间都在临床摸爬滚打。随着工作时间的增长，逐渐有一些心得体会，然后码字记录这些病例和自己的体会，写过书和一些文章分享给大家。这些书籍和文章有幸得到大家的肯定，非常荣幸，有时甚至有些惶恐。毕竟我的知识水平还有很多不足之处，工作时间越长，见到的疑难杂症越多，越是感叹知识的无限和个人能力的渺小。
本人非常幸运地从工作之初就得到很多优秀的前辈和同辈给我的启发和指导，让我在医路上不断地学习和成长，渐渐地成熟起来。现在，每天临床工作的同时，我还带领着年轻医生们查房、分析病情，我非常愿意将自己多年来工作的体会和经验传授给他们，在这一点上我是毫无保留的。
我曾在之前的公众号文章和视频里多次谈过如何培养良好的临床思维的话题（《临床思维是如何炼成的？》、《临床思维是怎样炼成的（二）》、《临床思维是怎样炼成的（三）--临床思维诊断的方法》、《如何在会诊中培养良好的临床思维》、《临床思维：谁是我们的朋友？谁是我们的敌人？》），今天再谈这个话题，我想除了以前的老生常谈的内容以外，我还想加上这几年我的学习和思考，和大家分享一下如何应用统计学思维提高临床工人和诊治能力。
多年的临床工作让我思考一个问题，就是我们诊治疾病的过程中其实是一个概率推论的过程，大家日常会无意识在应用这个概率分析问题。比如说，我们常说的看病首先考虑常见病多发病，其次考虑常见病多发病的不典型表现，最后才考虑少见罕见病。比如说一个年轻小伙子出现突发右侧胸痛，他大概率应该是气胸，而不是冠心病；所以应该先做胸片而不是心超或者心电图。
但是，这些概率绝大多数情况下我们都停留在一些模糊的感性认识之上，缺乏定量化的分析，这其实很不利于我们临床思维的提高。非常有幸的是，因为从事留学生的《诊断学》课程教学，我接触了美国的诊断学教材，又看了《the rational clinical examination》和《从症状到诊断》等书，从这些书籍中我了解到如何将大量的统计学知识应用到实际临床实践中。我从中受益匪浅，并且主动将这些知识应用于临床实践之中，获得了很好的效果。
（上图是《从症状到诊断》第二版的中译本，由于比较小众，才印刷了1800册，而英文版已经出版了第四版。）
举例说明，以前不久的一篇文章《为什么我会判断患者有肺栓塞？》中，这位患者出现短时间内呼吸困难和晕厥，两个症状的阳性似然比是肺栓塞症状中最高的两个，而这两个症状同时出现时就让肺栓塞的诊断可能性明显增加。
在心力衰竭患者中，病史、症状和体征中阳性似然比差别很大，原先我们并不注意的静息下心率大于100次/分（LR+5.5）和第三心音（LR+11）阳性似然比要远比端坐位呼吸（2.2）和夜间阵发性呼吸困难（2.6）高出不少。这也提示我们要做体格检查时要更全面的同时，也要注意一些高阳性似然比的体征。
在《从症状到诊断》一书中，对于一些检验和检查的敏感性和特异性也给出了相关数据。例如在肺栓塞中，心电图的价值方面，提到了书中常常提到的III和V1导联的T波倒置强烈提示肺栓塞（阳性似然比88，阴性似然比0.12)。
我个人感觉，在新时代，临床医生要提高业务能力，要善于应用概率思维。我们以往比较粗浅的“可能”、“很有可能”、“不可能”和'极不可能”这些定性或者半定量的概率分析，随着数据的积累正在被更加具体的数据所替代。
在这里，我推荐的另一本书是《the rational clinical examination》：
在这本书里，我们通过具体案例引出对疾病诊断的思考，例如关于急性心肌梗死这一章节，先列出四个病例，让大家思考一下可能是心梗的概率：
然后在抽丝剥茧分析，对不同症状和体征以及心电图的不同表现，有不同的阳性似然比以及相应的区间。例如疼痛放射到两臂阳性似然比（9.7）要远高于单侧肩臂痛（2.2和2.9），低血压（3.1）则要高于出汗（2.0）和恶心呕吐（1.9）
心电图中任何程度的ST段抬高阳性似然比就已经达到11，但如果是新出现ST段抬高大于1mm阳性似然比则更高。
如果你的头脑里有了这些似然比的概念，那么有助于你更快形成诊断。我曾经说过诊断其实就是一种概率游戏，在确诊前有一个初步判断，再结合阳性似然比和阴性似然比，那么这个诊断可能性也就会相应发生变化，似然比在这里也可以理解为考试中不同题目的权重，难度大的题目权重更高。
在临床上我们时不时会遇到一些我们没有遇到过的疾病，如何不要走错方向很重要，这时似然比在这中间的作用就非常大。比如在《灵异第六感》和《灵异第六感之二--这样的影像谁见过？》里提到两个相对少见的病例，其中也应用了似然比这样的理念。
比如，在《灵异第六感之二》病例中，患者的影像改变非常特殊，初步诊断难以用常见感染来解释，那么病史中发热病史仍然偏向感染性疾病，消瘦要考虑慢性消耗性疾病--不排除肿瘤以及特殊病原体感染，带状疱疹的出现则让我警惕免疫缺陷性疾病，再仔细询问病史特别是冶游史的确定从临床上基本就锁定了AIDS合并耶氏肺孢子菌病，最后化验结果只是证实了我的判断。
所以，大家不妨也来尝试用概率思维来分析病史，提高诊断的效率。
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