曾有几期，我谈到肺炎诊治，特别提到了抗感染治疗水平与临床微生物学思维密切相关。后台也有读者留言，希望我谈谈临床微生物学的思维。今天，我结合最近收的一个病人和大家谈谈什么是临床微生物学思维，我们要如何应用好临床生物学思维去看病。
患者，是一个78岁男性，因为“胸闷、气急、咳嗽10余天”就诊当地医院，胸部CT显示“右下肺胸膜下斑片状实变影”，血“白细胞8.73*10^9/L，中性粒细胞比例91.8%，血C反应蛋白151.95mg/L”，血气示I型呼衰（酸碱度7.474,氧分压37.4mmHg,二氧化碳分压31.2mmHg)，血生化肝肾功能均正常（肌酐79umol/L)，诊断为“社区获得性肺炎”，给予了哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，但是过了一周患者自觉症状改善不明显，于是当地医院又加了“万古霉素”治疗。但是过了三天，患者症状不仅没有改善，反而出现肾功能不全，血肌酐390umol/L,于是转到我们医院。
患者发病以来始终没有发热，C反应蛋白入院也降到了50mg/L,血气仍然显示I型呼衰（酸碱度7.44,氧分压53.9mmHg,二氧化碳分压35mmHg),D二聚体2270ug/L（正常0-500）。心电图正常；胸部CT影像如下：
我们进一步了解患者的情况，知道患者4个月前做过左侧膝关节手术，术后活动明显减少，近一个月卧床时间较多。查体情况如下：
体温36.9摄氏度，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压143/79mmHg，浅表淋巴结无肿大，双肺叩诊清音，呼吸音清，右下肺底少许湿罗音。心脏和腹部体检无异常。
于是，我们将患者的情况整理如下：
患者，老年男性，没有基础疾病，近期有下肢活动受限的情况；
症状以胸闷气急、咳嗽为主，病程中未出现发热；
体格检查中体温正常，呼吸偏快，右下肺少许湿罗音；
实验室检查中CRP和D二聚体增高、I型呼衰，以及突发恶化的肾功能；
影像上表现右下叶基底段胸膜下实变影和少量胸腔积液。
经过广谱抗菌素治疗无效。
因此，我们临床判断患者为肺栓塞（可参看《如何判断患者有肺栓塞？》和《为什么我会判断患者有肺栓塞？》），本来想给患者做一下肺血管CTA，但是由于患者肾功能不全，而血管CTA需要打造影剂，有可能加重肾功能不全，因此我们采取了间接的手段--双下肢深静脉超声，结果如下：
双侧小腿肌间静脉部分管腔血栓形成
因此临床诊断：1.肺栓塞；2.下肢深静脉血栓。给予患者低分子肝素治疗，患者症状逐渐改善。
当然，今天并不是来讨论肺栓塞的诊治问题，而是来分析我们很多临床医生的一个严重思维误区，那就是我们如何来进行抗感染的决策。
首先，我们再回顾一下这个病人，我来推测一下前面医生的思路：患者肺部有渗出影（其实是栓塞后的肺组织缺血坏死表现），血CRP增高（其实是肺栓塞本身就会引起CRP增高），那就一定是肺炎；至于患者没有发热，可以用患者年龄大反应差来解释。
接下来，我们来一一来琢磨这些问题：
肺炎的诊断其实是排除性疾病，也就是说你可以第一反应是肺炎，但是你需要同时进行鉴别诊断，在治疗效果不佳时更需要考虑诊断有没有错误，我们千万不能被化验结果牵着鼻子走。
患者最主要症状是胸闷和气急，而胸部影像上病灶范围并不大，症状与影像结果分离，不要轻易诊断肺炎。
患者自始至终没有发热，用万古霉素这种抗阳性菌的药物道理何在？
患者原先没有肾功能不全，是在使用万古霉素后出现的肾功能不全，在停药后肌酐也进行性下降，充分说明了患者肾功能不全是由于万古霉素所导致的。使用这些毒性较大的药物，一定要充分评估后使用，不可贸然使用。
现在我再从临床微生物的视角出发，来探讨为什么这个患者使用万古霉素是错误的。万古霉素其实是个窄谱抗菌素，通常只对革兰氏阳性菌，主要是耐药的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌有效，所以如果你用万古霉素，肯定是要考虑到感染的病原体是这几种细菌。我们再看这位患者一开始用过哌拉西林他唑巴坦，而这个药可以覆盖链球菌、肺炎链球菌和屎肠球菌，不能覆盖金黄色葡萄球菌。所以如果在哌拉西林他唑巴坦基础上，再用万古霉素，那么你一定是考虑到金葡菌感染才要用。
上图是常用抗菌素的抗菌谱
上图可以看到最下列中万古霉素的抗菌谱
那么金黄色葡萄球菌感染会出现什么症状呢？这要先从金葡菌的结构的分泌的毒素说起。金葡菌的毒力因子分为三类：细胞表面结构、分泌的毒素和各种酶类（如下）
我们一一来看一下金葡菌的主要毒素：
溶血素和杀白细胞素（leukocidins):会破坏中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞，甲氧西林耐药的金葡菌（CA-MRSA）还会产生一种特殊的钉白细胞素叫PVL，容易形成局部脓肿；
血浆凝固酶（coagulase)和蛋白A:血浆凝固酶使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，有利于感染性血栓形成；蛋白A则可以结合IgG和补体C，保护细菌避免被吞噬。
透明质酸酶（hyaluronidase)、脂肪酶(lipase)和葡萄球菌激酶 (staphylokinase)和蛋白酶：这些酶类会破坏组织结构，引起局部病变
简单点说，金葡菌的内毒素会导致患者的全身症状，如发热、乏力、全身酸痛、甚至休克；外毒素则导致靶器官受累，如心肌炎、肠炎等。金葡菌导致的发热通常还是高热，常常伴有明显的畏冷寒战。
此外，金葡菌感染通常会出现白细胞明显增言同，中性比例明显上升。而患者仅有中性比例增高，但白细胞总数却正常。
因此，这个患者没有发热，更没有畏寒，白细胞总数不高，是完全不需要考虑金葡菌感染的情况。在这个时候使用万古霉素，可以说是对临床微生物学和感染学无知的状态的医疗决策，说明了我们很多临床医生对感染病的临床思维能力亟待提高。
联系客服
