上周发了一个比较奇特的病例（参见《 多系统疾病经历9年才最后诊断，这种罕见病你见过吗？ 》），今天我就带大家揭开谜底吧 ！
我们先总结一下病例的病例特点 ：
病程长，但近期有明显进展；
受累系统包括中枢神经系统、内分泌系统（垂体）、骨骼系统、循环系统、泌尿系统；
内分泌检查中有一过性的甲状腺功能减退和低水平的睾酮，结合尿崩症的病史和影像表现，考虑病变在垂体或者下丘脑前叶，其他实验室检查没有明显异常 。
我们先看一下下丘脑和垂体的位置和功能：
上图 下丘脑和垂体关系紧密
下丘脑-垂体是内分泌系统的最高层次的指挥官，下丘脑与脑下垂体组成的一个完整的神经内分泌功能系统。此系统可分两部分: ①下丘脑-腺垂体系统，是神经、体液性联系，即指下丘脑促垂体区的肽能神经元通过所分泌的肽类神经激素(释放激素和释放抑制激素)，经垂体门脉系统转运到腺垂体，调节相应的腺垂体激素的分泌;②下丘脑-神经垂体系统，有直接神经联系，下丘脑视上核和室旁核的神经内分泌细胞所分泌的肽类神经激素可以通过轴浆流动方式，经轴突直接到达神经垂体,并贮存于此。
垂体又名脑下垂体，分泌的激素除直接调节某些靶器官的功能活动外，还有几种促激素作用于相应的靶腺（如甲状腺、性腺、肾上腺皮质等），调节靶腺的分泌功能，并经靶腺激素间接调节某些器官的生理功能。
这位患者在30多岁时就患上尿崩症，他对加压素治疗是有反应的，造成尿崩症的疾病既可以是下丘脑漏斗部，也可以是垂体柄。几年后，患者又陆续出现了关节痛、睡眠障碍和不耐冷，内分泌的检查显示甲状腺功能减退和低水平的睾酮，病变可能是垂体本身导致的，也可能是下丘脑前叶激素刺激不当所致。泌乳素水平没有增高，表明下丘脑-垂体门系统仍然有功能。
在这个病例中，一些垂体功能减退症的原因可以用推理排除。在漏斗部区域的肿块，和在小脑柄部的病变一样，除了一些类型的生殖肿瘤和原发中枢神经系统淋巴瘤，其他的大多数肿瘤都可以排除。由于患者没有头痛以及漫长无症状的病程也使得肿瘤性疾病可能性很小。韦格氏肉芽肿通常会在鼻窦处侵袭垂体窝，而患者的鞍部没有骨破坏的表现，因此韦格氏肉芽肿也可以排除。
如此漫长的病程，感染性疾病如结核硬脑膜炎可能性很小，脑脊液检查结果正常可以排除慢性感染，但惠普病需要考虑。不明原因的铁缺乏是这个病人早期的临床表现之一，这可能是对于吸收不良证据的最早线索，但是患者没有其他吸收不良的证据。另外，几乎会出现在所有Whipple病患者影响中枢神经系统症状的核心特征—认知和行为异常在本患者中也没有出现。因此Whipple病也可以排除。
补充知识--Whipple病
Whipple病是一种不常见的慢性细菌感染，有多系统受累。通常累及小肠，胃肠道症状突出。典型的是肠粘膜被含过碘酸阳性物质的泡沫巨噬细胞浸润、绒毛变形。在电子显微镜或高分辨的光学显微镜下，在固有膜可见细菌。Whipple病主要发生于老年男性白人，但女性和所有各种族均易感。大部分病人有腹泻或吸收不良的其他胃肠道症状，一些人仅表现为 关节或 神经系统]症状。肠道外的症状包括关节炎、 发热、咳嗽、 痴呆、头痛和肌肉无力的表现很常见，可掩盖胃肠道症状。可发生显著的或隐匿性胃肠道出血，这点不同于其他大多数吸收不良疾病。由于淋巴结引起淋巴管引流受阻，可发生蛋白丢失性 肠病]引起 低蛋白血症和水肿。
自身免疫性和淋巴细胞性垂体炎通常只在女性围产期出现，因此也可以排除
。
通过以上分析，最有可能的疾病缩小范围到了两个：结节病和一种全身性组织细胞增生症。接下来我们再一一分析。
结节病：
结节病是一种可累及全身多个系统和脏器和肉芽肿性疾病，在神经结节病中有40%病例会出现尿崩症，颅内孤立性病灶和第三颅神经功能异常更加支持这个判断。然而，神经结节病患者至少有90%存在颅外病变。但患者的眼科检查正常，胸部CT检查也没有发现肺门和纵隔淋巴结肿大，因此结节病的诊断可以基本排除。
中枢结节病的主要治疗药物是糖皮质激素，这个患者曾经接受至少四个月的强的松每日80毫克的治疗，有一段时间还联合了硫唑嘌呤。发热和夜间盗汗虽然消除了，但是颅内病灶却没有消失。通常神经结节病通常在激素治疗后会减小，即使内分泌病（尿崩症）很少有改善。
因此，这位患者的结节病可以排除。
大动脉炎：
大动脉炎会影响大动脉和它的分支，然而，大动脉炎主要的临床表现--脉搏减弱和跛行却并没有在本患者上出现。虽然中枢神经系统血管炎可以导致患者神经和内分泌症状，但是临床和影像学表现却并不是血管炎的典型表现。大动脉炎可能影响到了颈动脉，导致颈动脉狭窄从而引发脑缺血，但是它通常不会影响颅内血管。其他形式的动脉炎，如白塞病和复发性多软骨炎，由于缺少其他临床表现而可能性不大。感染性大动脉炎包括梅毒，很少会引起整个动脉的病变。最后，在严重的动脉粥样硬化的疾病中，大动脉周围炎性病灶常常呈斑块型而不会是连续性的。综上所述，没有任何一种形式的大动脉炎可以解释患者全动脉的软组织增厚，腹膜后纤维化和大动脉周围炎也无法解释肾周增厚。
组织细胞增生症
郎罕氏组织细胞增生症，是组织细胞增生症的代表，它是一种树突状细胞来源的肿瘤，可以导致垂体功能异常，被称之为Hand–Schüller–Christian病（简称HSC病）。这类患者常有小腿、长骨和肋骨的病变，在CT和MRI上报道该患者的多处骨骼有硬化性病变。然而，郎罕氏细胞组织细胞增生症的骨病变通常是细胞溶解性的，而不是硬化性的；受影响的患者在发病时通常比该患者年轻，广泛的软组织在主动脉周围和肾脏周围受累是不正常的。
本患者最显著的影像学表现是主动脉周围包裹了一层厚厚的盔甲，这是Erdheim–Chester病（埃尔德海姆-切斯特病）的病理特征，这个病是一种非郎罕氏细胞系统性组织细胞增生病。这种罕见的疾病通常表现为长骨的疼痛和硬化性病变，特别是干骺端，但骨骼外受累--包括眼眶、下丘脑-垂体-头盖骨区域、腹膜后和主动脉周围组织、肺和心脏--是常见的。这位患者的骨骼的硬化性病变就是ECD的病变，而中枢神经系统累及也是典型的。不幸的是本病通常是进展的，而有一半的病例会死于心脏和肺脏受累。
典型ECD病变的表现。T1加权MRI扫描的冠状位（a）和轴位（b）视图显示一个大的假瘤状病变，涉及延髓的前外侧。c胸部高分辨率CT的轴位视图显示涉及右肺的磨玻璃样不透明。d 心脏MRI扫描（轴位图）显示环状心包积液（*）；典型的心脏受累表现为房间隔和右房室沟的低密度软组织（箭头），同时心包不规则增厚（箭头）；e 增强CT显示围绕在胸部降主动脉周围浸润影；f 腹部对比增强CT扫描显示巨大的、双侧的、不均匀的肿块占据了大部分腹部，部分扭曲了肾实质。g 腹部增强CT显示肾脏周围和左侧输尿管初始处有薄层包绕；h 全身99Tc骨扫描显示双侧下肢长骨有强烈的对称性示踪剂摄取；i 跟腱近端软组织肿块（箭头）；j 双侧眼睑黄褐斑样病变和鼻翼金字塔软组织肿块。
ECD受累的脏器或临床表现概率从高到低，分别是骨（95%）、肾（65%）、大动脉（62%）、性腺（60%）、肺（52%）、尿崩症（47%）。
上图 来自梅奥医院的这张图清晰的显示了本病的临床表现。
由于本病的发病机制很复杂，以及相关的治疗，本文不叙述了，希望通过该病例提高对这样极为少见但临床表现又极具特点的疾病认识。
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