如何站在专科角度看问题

这个月我开始负责全院会诊，会诊其实很有意思，也很能锻炼人的临床思维，因为我不仅要站在专科医生的角度思考，还要通盘去考虑患者的状况，提出有价值的会诊意见。

比如某天，某内科有一个会诊单，写的是某患者的肺部CT表现有磨玻璃结节，直径约8mm，我在电脑上看了一下患者的肺部CT，这样大小的病灶暂时不需要处理，但是我发现患者气管内有几个小结节。虽然会诊单并没有描述症状，但是我还是不放心，于是找到我还是来到床边询问患者情况。

我在和患者确定其没有咳嗽、痰的症状后，又问道：“你有没有活动后呼吸困难的情况？走楼梯是否要休息？”

患者答道：这两年走楼梯要休息。我住在7楼，2年前一口气走上去没有问题，2年前开始需要休息一次，去年底开始走1-2层楼要休息一次，可能是年纪大了吧。

我听完患者的陈述，知道其实不是患者年纪大了，而是患者的确肺功能出现了问题。在询问患者的病史的时候还发现患者的口唇似乎有些发绀。于是我和患者的主管医生进行沟通后，建议（1）肺通气功能+弥散功能检查+支气管舒张试验，血气分析；（2）气管镜检查，主要是看气管内的结节情况。

第二个病例是一个67岁的老年女性，她是个农民，平时做农活，身体素质很好。但是在8天前夜里突发平卧位胸闷呼吸困难，端坐位后明显好转，症状变化的速度非常快。当时急诊室里拍胸部CT未发现明显异常，于是就收治心内科了。心内科做了心超、冠脉造影也没有异常发现，因此请呼吸科会诊。让我会诊的时候，患者正在坐在床上，我看到患者和儿子谈笑风声，还以为我走错房间了，因为根本无法将呼吸困难这个帽子套到这个患者头上。

不过在核实患者情况后，我对患者进行查体，呼吸音清，没有任何干湿性罗音。了解患者是在平卧位才会出现胸闷气短的症状后，我让患者平卧位看看变化。没想到患者刚躺下去之后，呼吸立马急促进来，人仿佛要窒息了一般，一刻不停地挣扎着爬起来。我给患者做了录像，可以看到患者的呼吸活动情况非常的怪异。

第一个视频，患者处于卧位状态下呼吸活动

第二个视频，坐位下的呼吸活动。

血气结果大致正常，我立即建议做肺功能检查，结果是中度限制性通气功能障碍（FVC41%）比弥散功能正常。

站在专科医生的角度上看，对于一个呼吸困难的患者，我们首先要区分器质性还是心因性呼吸困难，患者平时身体状况良好，也没有受过精神刺激，谈话过程中也没有明显异常，因此心因性呼吸困难可以排除。其次我们会考虑肺部病变和心脏病变的因素，患者胸部CT和心脏结果正常可以排除肺实质病变和心脏疾病。弥散功能检查也正常基本排除了肺血管疾病。

对于体位性呼吸困难，我们可以简单地区分一下原因：

（1）卧位呼吸困难或者叫端坐位呼吸，最常见也最为我们熟悉的就是心功能不全，也叫心衰。这种呼吸困难通常是夜间平卧位后，由于回心血量的增加，导致心脏负荷增加所致，通常不会在几秒钟就发生呼吸困难。

  其次，我见过一位患者也是卧位呼吸困难，而坐位时迅速改善，最后发现是气管内长了一个带蒂的肿瘤，当患者平卧位时，肿瘤落下，正好卡住了气道，导致一侧肺的通气中断，患者会突然感到胸闷不适，需要立即坐起。

最后，会出现端坐位呼吸的是膈肌麻痹，由于在日常情况下，膈肌负责70-80%呼吸肌做功。膈肌麻痹患者的吸气只能靠其他呼吸肌群一起做功，但也收效甚微，特别是急性的膈肌麻痹。因此患者只能依赖重力作用，在坐位时，膈肌处于最低位，这样胸腔的容积最大，气体最容易进入肺内。

（2）与端坐位呼吸相反，有些患者是平卧位舒服，但坐位时胸闷气急，这种情况我见过的只有肝肺综合征。常见于肝硬化晚期的患者，或者做了门肝静脉分流的患者（参看《进行性呼吸困难、口唇发绀—通过一个病例深刻了解呼吸衰竭机制》）。这是因为肝硬动化患者无法灭活扩血管物质，导致扩血管物质进入肺循环中，导致肺循环中的动静脉分流，使得大量的血液没有充分氧合就从肺动脉进入了肺静脉。在坐位和直立位时，大量血液由于重力作用通过肺下部的动静脉分流，导致肺中上部的血流减少更加明显，因此还会出现另一个效应，就是通气血流比例失调，因此患者呼吸困难的情况就会更严重。

这个患者我考虑是膈肌麻痹的可能性最大，准备继续进一步检查。会诊要体现专科思维和专科水平，要善于发现别人没有注意到的现象，才能为病人解决问题。