有一次和一位同事聊天，说起看病临床思维的话题，我们聊着聊着，有一个共同的认识，那就是看病一定要重视底层思维。
什么是底层思维？底层思维就是对疾病的本质要有深刻的理解，然后透过现象看本质；在诊疗过程中，不能仅仅满足于表面诊断，而要探究更深层的病因。举几个例子说明：
1.主动脉夹层：这个病临床上表现差异很大，表现各异，非常容易误诊，而误诊的代价很大，因为本病的死亡率很高。怎么能迅速抓住这个病的要点，及时做出诊断呢？我总结特点有以下几个：（1）起病急，患者常常突然出现某种症状，不管是牙痛、腰痛、双下肢无力，总之是之前没有的情况，突然发生；（2）进展快，通常在几个小时到几天内病情迅速恶化，有些是症状有些则是实验室检查结果；（3）症状表现与夹层的部位密切相关。
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2.支气管哮喘临床表现也是多种多样，典型会出现胸闷、喘息和咳嗽，但有些患者会只出现咳嗽，有的只出现胸痛，所以才有咳嗽变异型哮喘和胸痛变异型哮喘的概念，也是导致哮喘容易出现误诊。那么，想要准确诊断支气管哮喘，就要抓住哮喘的本质—气道慢性炎症和气道高反应性，特别是气道高反应性。体现在临床表现上，我们要抓住发作性、反复性和可逆性这三大特点，就能很好地进行诊断。
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3.肺水肿也是临床上很常见的疾病，但是在不少医生的头脑里，肺水肿联系到的只有心衰和液体输注过多，对于其他原因导致的肺水肿却认知不足。关键就在于肺水产生过多的机理没有理解，也就是肺水产生主要受到毛细血管静水压和胶体渗透压的影响，其次是肺组织间隙的静水压和肺组织胶体渗透压的影响（公式如下）：
只要紧紧扣住这个公式，就能很好地推断出肺水肿，而不再一筹莫展或者胡乱诊断。
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其他专业情况也类似，例如这位同事和我说，风湿免疫疾病在很多人眼里非常复杂难懂，是因为风湿免疫疾病往往累及全身多系统多脏器，临床表现千差万别，有些疾病没有特异性标志物，会给诊断带来很多困难。另一方面，风湿免疫疾病的药物很多，如何选择也很有挑战。他说以前他可能看《凯利风湿病学》主要只看下册，因为下册多介绍每一个具体疾病的临床表现和诊断治疗，但是现在他花更多的时间在上册，介绍基础知识如免疫学和分子生物学的知识。正是因为看了这些基础知识才打通了任督二脉，让他更自信地诊断治疗病人，更透彻地看清疾病本质。
在平时接触不同同事的过程中，我也感受到了不同人的临床思维层次，有些医生看病层次很浅，只抓住疾病的表象和皮毛，只能头痛医头、脚痛医脚；而有些医生则能从纷繁复杂的疾病中提炼升华，一眼看穿。这个差别在于对于疾病本质的理解层次不同。
比如说，对于肺栓塞，很多人只满足于诊断肺栓塞就好了。但是我们要更关注于患者为什么会出现肺栓塞，其危险因素是什么？如何避免再次发生？有什么彻底解决的方式，而不仅仅让患者长期甚至终身服用药物？只有这样才能根本解决患者的问题。
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25岁小伙子发生肺栓塞，各种检查没有发现问题，原来是因为绝大多数医生不知道有这么一项体检
咳嗽、发热、肺部阴影，以为单纯就是个肺炎，没想到真凶却是.....
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最后，希望大家在临床工作中，不断学习不断思考，不断总结和提炼，锻炼出火眼睛睛，更好地为患者服务。
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