有不少年轻医生问我，如何提高临床业务能力，在以前的文章中我提过一些方法，如《如何提高临床知识的学习效率》、《学习要善于抓住原理、举一反三》、《临床工作五步法，带你从一个病例学习如何应用》、《综述学习法—我们如何高效地自学》、《教学学习法—我们如何高效学习之三》，今天我想给你介绍的方法是做“事后诸葛亮”。
诸葛亮可算是中国家喻户晓的人物了，人们对于他料事如神的能力佩服至极，从博望坡击败曹军开始，再到与孙吴联手火烧赤壁，以及后来扶佐刘备建立蜀汉，以及七出祁山，传奇的故事让人们对于诸葛亮的智慧赞不绝口，以至于后世对于一些聪明的人都会有小诸葛来形容。
当然，以“诸葛亮”命名的俗语很多，我撷取一些列在下方：
关于事后诸葛亮，通常我们是比喻事后自称有先见之明的人。在过去“事后诸葛亮”总是被当作反面教材，但我却觉得，在当代“事后诸葛亮”具有新的正面意义，如果我们每个临床医生，真的能做到“事后诸葛亮”，不断从工作中吸取经验教训，及时总结归纳，坚持下去才有可能成为优秀的医生。
在临床工作中，我们对于一些失败的病例也会有反思，但是反思的深度和广度还不够，我们甚至没有涉及到问题的本质，或者不得要领。这其实是正常的现象，不仅基层医院如此，即使不少三甲医院也存在这样的情况。
这其中的原因有很多，有些是因为我们欠缺这方面的知识，所以你企图在自己知识边界内寻找答案，往往找不到，或者自以为找到答案但其实是错误的答案。
例如，大概在6-7年前我曾经参加过一次学术会议，当时讨论一个病例，在场的所有人都不知道如何解释。这是一个哮喘患者，在一次急性发作后，肺部出现了类似下面改变：
可过了几天后复查，胸部CT完全干净了。介绍病例的医生说当时她们也不知道如何解释，而一位老教授说可能是广泛微血栓导致的改变。后来，我也遇到类似的病例，回过头看，其实是负压性肺水肿。（参见《这样的肺部病变你见过吗？呼吸科医生为此吵了起来！》）肺水肿的表现和致病原因多种多样，但由于我们很多人没有系统地学习相关知识，即使遇到了也不知道。
曾经，遇到过一个病例，一个肾癌伴下腔静脉癌栓形成的病人，术前肌酐增高，术后由于担心血栓脱落引发肺栓塞，因此给予依诺肝素钠常规剂量抗凝治疗。但术后由于切口渗出导致低血容量休克，再次进行抢救，其中有一个重要的缺缺陷是依诺肝素钠对于肾功能不全的病人是要减少剂量或者根据抗Xa因子活性进行调整。
还有几年前曾经有一个病例，是一位患者在从ICU转回普通病房后，由于发生误吸导致窒息，其中的问题包括持续胃管内滴注营养液，却没有关注是否存在胃潴留；没有必要地给予了多索茶碱导致患者胃肠道反应诱发呃逆增加了误吸的风险；滴注营养液的量过多；一级医生没有考虑到患者的气急和心率增快是误吸导致，等等原因。这也使得我对误吸进行了深入的反思和认真进行文献学习，因此在后来的工作中诊断多例误吸病例，给予及时纠正后让病人得以改善。
参看：
胃癌术后反复发热，呼吸科医生一周内会诊三次，这个病人问题在哪里？
为什么患者反复发生氧饱和度下降？--如何用时间线来理解病情变化
连续发热4周，多种抗菌素治疗无效，如何让病人一天内体温恢复正常？
这些都是血和泪的教训，需要我们及时反思和总结。对于一个医生而言，犯错误是不可避免的事情，但是我们要争取不要在同一个地方不停地犯错误。在出现不良事件和医疗过错的时候，要积极主动地进行内部的反思，勇于揭露问题、暴露问题，然后除了改变自身的行为，还要尽可能带动同行一起改变。
当然，作为普通人，我们会有一些人性的弱点，包括回避问题、害怕被人指责、害怕承担责任、好面子、怕被人瞧不起、自视轻高、文人相轻，等等。要改变这些弱点，要勇于承认自身在知识结构和体系的不足，承认自己还要很多知识需要学习，然后一方面不停地寻求答案，包括自己查阅文献、向各位专家请教，一方面不断训练自己发现问题、分析问题和解决问题的能力。
现在，遇到一些有价值的病例，我会挤出时间去做幻灯片，在制作PPT的过程中，不断地思考带给我很多快乐，让我对于疑难杂症的兴趣越来越大，也让我对于临床思维中的种种误区有了更深刻的认识。
对于年轻医生，静下心来管好每一个病人，对于“失败”的病例抱着要从中学习的态度挖掘其中的价值，在临床工作中摸爬滚打，才能锻造出更高水平的临床能力。我愿意与大家一起共勉。
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