这两个月，COVID19感染成为了呼吸科最主要的病种，但是我们仍然需要强调鉴别诊断，提高诊治水平，今天就给大家介绍一例经过近一个月治疗症状没有改善，后来经过我们仔细鉴别后，调整治疗方案症状明显改善的病例。
患者，男性，65岁，是以“胸闷气促1月”于2023年1月下旬就诊我院。在来我院前的一个月，患者因为出现乏力纳差、活动后气急就诊于当地医院，当时没有发热、咳嗽、痰，新冠核酸检测阳性，胸部CT显示两肺弥漫磨玻璃影，于是诊断为“病毒性肺炎，新冠病毒感染”，先后给予了奈玛特韦/托利那韦（俗称P药）、莫那匹韦（另一种抗病毒药），糖皮质激素（先后用过甲强龙针和地塞米松针），头孢哌酮舒巴坦（一种抗菌素）治疗。由于上述具体用药情况出院小结上并未详细记录，患者家属也未将用药清单等资料带来，所以我们只能从出院小结上了解上述简要情况。
但是患者经过上述治疗，一开始有所好转，但后来呼吸困难再次加重，考虑到激素使用时间过长，没有再予以激素治疗。由于症状未改善，家属决定转入我院治疗。
患者在8个月前诊断肺癌，经过多次的化疗和放疗，在此次患病前刚刚完成一次放疗。吸烟30多年，刚戒一年。
患者刚入院的时候，胸闷气急很明显，当时储氧面罩吸氧，6L/分的情况下，氧饱和度勉强维持在92%。肺部听诊没有听到明显的干湿罗音。
入院后第二天复查了肺部CT，如下：
实验室检查结果如下：
我们发现患者的C反应蛋白、乳酸脱氢酶、铁蛋白水平均较前有明显下降，而IL6、血沉由于上一家医院的出院小结没有提供，所以不确定是不是没有做，但在我院检查的指标也不高。
综合以上的病史、体征、影像和实验室检查结果，我们认为让患者的病情再次加重的问题不是新冠病毒肺炎，而是耶氏肺孢子菌感染导致的。
肺耶氏肺孢子菌感染（简称PJP）是一种机会性感染，通常见于免疫缺陷的患者，比如HIV感染、器官移植、长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素等等。针对本患者，有肺癌病史且接受过放化疗，再加上长时间的糖皮质激素治疗，因此发生PJP的风险明显增加。
PJP的影像学特征是弥漫的磨玻璃影，类似于将薄纱蒙在我们肺的每一个切面上，会长时间存在。与之相反，新冠病毒性肺炎，磨玻璃影不会长时间存在，通常短时间内会转化成实变影，随后如果病情好转会逐渐吸收，或者转变纤维条索影。
基于这样的临床分析，我们决定转变治疗策略，一方面继续用糖皮质激素减少肺部渗出，另一方面给予患者复方新诺明口服。令我们欣慰的是，患者经过这样治疗后，症状明显改善，呼吸困难缓解，从最初的面罩，过了3天改成了鼻导管，再后来可以间断吸氧。各项化验也逐步好转，一周后再次复查CT，肺部病灶明显吸收，患者再次获得久违的顺畅呼吸了。
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