本周五门诊量创城北院区以来新的记录，达到13个，当然和湖滨院区平均25个相比，还有一定差距。城北院区目前道路已全面开通，应用导航很容易到达。而且城北院区的门诊环境非常好，有单独的诊室，现在病人不多，有充分的时间和医生进行交流，就诊的体验很好，如有需要欢迎大家周五到城北院区找我。
本周五我遇到几例有趣的病例，这些案例也带给我一些思考，今天和大家分享一个胸闷的案例。
患者是一位63岁的女性，因为“反复胸闷3年”来就诊。患者自诉胸闷位于胸骨后，常常于夜间9点到凌晨1点这段时间明显，有时候还会憋醒。白天大多数时间是没有症状的，但当患者弯腰或者蹲下再站起时会有症状。患者的胸闷既不是压榨感，也没有烧心感，平时活动也没有呼吸困难、气短、反酸、嗳气的情况。患者既往有高血压，在服用一种钙离子拮抗剂的药物（络活喜）。
患者多次就诊其他医院，做过动态心电图、胸部CT、冠脉CT、心脏超声均未发现异常；给予心血管的治疗药物也没有效果，心脏病应该可以排除。于是我先让病人去做了一下肺功能检查，结果是通气功能正常，支气管舒张试验阴性，哮喘也基本可以排除。
那么，患者可能是什么疾病呢？我的焦点放在了胃食管反流上了。支持胃食管反流的点有：
1.患者症状出现的时候通常和体位有关，比如夜间9点到凌晨一点正好是入睡时平卧位，还有弯腰蹲下这些体位改变时。前者可能使食管和胃在同一水平位，就如同半瓶酒放平后，液体就容易流到瓶口；后者则是可以增加腹压，继而导致胃内压力增加，从而使胃内容物容易进入食管。
2.胸闷的部位在胸骨后，特别是胸骨中下段为主。
不支持的点有：患者没有明显胃部不适，没有明显反酸嗳气，没有胸骨后烧灼感。
不过胃食管反流可以分两种，典型的是酸性反流，这种病人会有明显的反酸和烧心感，反酸是有酸性液体反到咽部的感觉，烧心感是因为胃酸具有腐蚀性，对食道黏膜带来损害。还有不少病人是非酸性反流，那么反酸和烧心感不会很明显，但表现是胸闷和胸骨后不适。
另外引申的问题，也是我们临床医生要注意了解和询问患者的是为什么这位患者会出现胃食管反流？也就是患者自身存在什么因素以及诱因导致反流，因为如果我们不了解这些情况的话，即使我们用一些药，患者很可能症状仍会持续，这也是很多病人治疗失败的原因。
在询问病史的时候，我关注到患者体型稍胖（体重指数28），而肥胖是胃食管反流的一个很重要的外型特征。另外，我了解到患者平时很爱饮茶，甚至经常在夜间还要饮茶，包括夜间起床上厕所后再次饮茶。她女儿说一般人夜间饮茶难以入睡，但她母亲饮茶却不耽误睡眠。
这个细节非常重要，我更加确信胃食管反流的诊断了，因此胃食管反流的关键是胃与食管交界处有一个贲门，这个贲门平时是关闭的，而关闭这个贲门的是食管下括约肌。我们只有在吃东西喝水的时候这个括约肌才会松弛，食物才能顺利进入胃部。
这个括约肌就如同我们家里门的胶链，如果胶链出问题了，门可能就关不紧了。
但是，在一些情况下这个括约肌会出现松弛的现象，比如饮茶或饮咖啡、或者进食高脂肪和甜度高的食物（如巧克力），还有一些药物（如钙离子拮抗剂、地西泮和茶碱），会影响食管下括约肌的张力，导致反流。
上图 影响食管下括约肌压力的因素
到此为止，我们可以发现这位患者具备了多种影响食管下括约肌的因素，包括：
长期饮茶
服用钙离子拮抗剂
弯腰和蹲下引发腹内压增高
那么患者为什么夜里会憋醒呢？
可能的原因是夜间出现反流，有少量胃液到达咽部，而人在入睡时吞咽反射和咳嗽反射减弱，导致微量的胃液进入气管，诱发气管痉挛导致憋醒。
于是，我考虑胃食管反流成立，给予患者两种药物，同时更重要的是交待患者以下注意事项：
戒饮茶叶，特别是夜间不要喝茶；
改用降压药物；
减少变腰和蹲下动作；
夜间要高枕卧位，至少要用2个枕头；
控制体重。
接下来，等2周看看患者的病情变化情况如何，到时再向各位汇报。
有时候，胸闷的诊治并不容易，其实临床工作中，这种情况常常会遇到，这需要我们不仅要有专业的知识，更需要全方位了解患者生活喜好，对每一个细节进行把控。
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