每天咯出大量清水样痰，这个老伯却迟迟不肯住院，结果令人无奈

• 今年3月底，在我专家门诊接诊了一位79岁的老年男性患者，他在3个月前开始出现咳嗽、水样痰，2个月前出现劳力性呼吸困难。1个月前在当地医院检查发现右肺大面积渗出和实变影，经过抗感染治疗效果不佳，来本院就诊，当时的影像如下：

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• 看到这样的影像，我一时也不能判断是什么问题，病灶主要集中在右肺，特别是右中下肺，除了肺门处密度呈实变以外，总体呈现弥漫的渗出影。当时查血常规和急诊生化没有什么异常，准备安排患者住院，但遭患者拒绝。

2023年4月底，患者再次来就诊，这次患者呼吸困难症状明显加重，在室内活动也感到明显受限，复查CT发现右下叶和中叶病变加重以外，右上叶和左肺也出现了新的病灶。‍‍‍

而且，患者咯清水痰的情况也很明显，据家人说每天不停地咯痰，要至少一大杯，住院后，我们曾拍摄到患者咯痰的照片，有时甚至是口鼻同时喷出。一天大约能咯血300-400ml清水或者略带淡血性的水样痰。

入院查体：不吸氧下口唇发绀，患者在面罩吸氧的情况下，氧饱和度波动在88%-92%，呼吸短促，说话不成句。浅表淋巴结未及肿在。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，闻及大量粗大湿罗音。

• 患者入院后，我们安排了气管镜检查，管腔通畅，黏膜也正常。但是在右中叶和右下叶的开口，我发现持续不断有水样液体涌出。‍

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入院后患者的检验结果如下：‍

*血气（4.28）pH7.457，PaO2～46.7mmHg，PaCO2～29.4mmHg；

*血常规（4.28）：WBC12.8*10^9/L,中性粒细胞91.5%，血红蛋白134g/L，CRP91.9mg/L；

* 生化：A29.1g/L，LDH420U/L，CRP91.9mg/L

* 肺癌抗原（4.29）：CEA7.9ug/L（参考0-5），NSE15.5ug/L，CYFRA21-1～6.12ug/L（参考值0～3.5），SCC1.54ug/L（参考值0～1.5），PROGRP36.15ug/L；

* IgE：313kIU/L

* 肺泡灌洗液培养+抗酸+XPERT+GM+宏基因二代测序：均阴性

根据这些结果，我们推断患者不可能是感染性疾病，而可能是肺癌，最有可能的病理类型是腺癌。但是由于气管镜下未发现异常，因此没有能获得病理。再考虑到患者有呼吸困难，吸氧状态下氧饱和度勉强在90%，因此考虑到肺穿刺取病理的风险很大，在与家属沟通后，同意行血液肺癌的基因检测。由于基因检测需要一周才能出报告，但患者病情较重，治疗不宜拖延，再考虑到患者年龄接近80岁，不宜进行化疗，于是参考文献报告，可以试用靶向治疗。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

慎重起见，我们和家属商量后，决定给病人试用EGFR-TKI三代药物，奥希替尼，奇迹的事情出现了，治疗3天后患者那如同自来水般的水样痰居然被控制住了，氧饱和度也一度好转。血液NGS结果也出来，结果是：

有两个基因的空变，EGFR19位点突变，选择奥希替尼是合适的；但是ROS1的突变是个错义突变，并没有适合的药物。‍‍‍‍‍

非常遗憾的是，患者一周后病情又再次加重，主要是氧饱和度下降，不吸氧下氧饱和度甚至掉到80%以下。奇怪的是患者白蛋白水平降得很快，乳酸脱氢酶水平也是先降后升。‍‍‍‍‍

难道是治疗无效吗，5月9日我们再次给病人复查CT，令人奇怪的是，患者原先右下叶的病灶有明显吸收，但两上叶的病灶却较前增多，而且有双侧胸腔积液，难道是心功能不全吗？

上图 5月9日复查CT

我们给病人安排了心超检查，患者的射血分数0.6，心室壁活动没有异常，基本上也排除了心功能不全的问题。

由于患者病情改善不明显，加上患者是外地人，家属一再要求回家治疗，终于患者在5月12日办理出院，大概一周后病故。

对于这样的案例，不知道各位同道认可我们的诊断吗？为什么患者咯痰明显减少的同时，呼吸困难却没有改善呢？白蛋白下降的原因是什么呢？影像在短时间内发生的改变又说明什么呢？欢迎大家留言谈谈你们的看法。‍‍‍‍‍‍‍