在临床工作中，我们接触的患者都或多或少有临床上异常表现，我们在观察的过程中要善于和我们日常的正常表现做对照，然后发现反常的表现，从而抓住突破口。
例如在《规培医生培养的升阶训练之观察能力的培养》文中，这个突发呼吸困难的患者其呼吸运动非常诡异，当时我去会诊，在观察病人的过程中我带入自己做呼吸运动的过程，发现了我们正常人在吸气的时候（特别是深吸气）时腹部隆起（大家可以自己做做），但是这个病人却表现为吸气时腹部向内凹陷。正是观察到这个异常的体征，再通过病变解剖定位法定位到膈肌，让我最终明确了疾病。
同样的情况可以观察慢性阻塞性肺病病人的呼吸运动，和我们正常人正好相反（具体可参阅《知“道”，悟“道”与做“道”》）。说实话，COPD我们很多医生是天天见，但是又有多少人能参悟其中的道理？包括我们专业领域的大咖们，又有几人注意到并在教科书中去修改增补相应内容呢？（参见《为什么医学教材总被吐槽不好用？》）
我经常去会诊吸入性肺炎的病人，其中90%引起吸入性肺炎的原因不外乎两个：一个是体位，一个是给予胃肠内流入食物和水的量及速度。先说体位，大多数患者体位抬高的幅度不够，我们说通常在30度到45度，但我在会诊的时候所看到的很多病人只抬高了10度。
请看下面两张图，请大家告诉我左边的床头摇高的角度是多少，右边的又是多少？
（图1 ）
大家如果认真观察的话，是不是很多患者在进行鼻饲的时候，床头摇高的程度都差不多是右边这张图？有不少医护都会觉得右边这个就有30度，但实际情况是什么呢？
（图2）
我们这张病床有一个测量角度的指示，可以看到在图1中左图的角度30度，右图大约是20度。所以肉眼的判断很多时候是具有欺骗性的。
为什么一定要抬高体位呢？我总是和我们的医生护士包括患者家属讲一件事，我问“大家日常吃东西的时候一般是什么体位？”，我想勿用置疑的是都说坐位。大家可以试着平卧位吃东西和喝水看看，是不是容易发生呛咳，我想试过人都会有体会，即使没有发生呛咳，也会觉得很别扭，很小心翼翼。
这其中的原因之一是我们的会厌功能在坐位能起到最大的效果，避免发生误吸；其次是可以减少胃食管反流的风险，由于重力的作用，坐位的情况下食物和水很快通过贲门进入胃部。但是在平卧位的情况下，这种通过效应会减弱。
但是问题就在于，我们对于进入鼻饲的病人却常常忽略了常识，头位抬高的角度不够是非常容易犯的，其实也是最容易纠正的错误之一。这里面要强调的是，不管病人是鼻胃管、鼻肠管还是胃造瘘，体位的要求都是统一的。
最近我会诊的一个病人，也是吸入性肺炎，反复发热，我到床边发现病人是胃造瘘，结果头位摇高大概就只有15度。因为我们的医生会觉得病人胃造瘘了，怎么还会发生返流呢？
我跟他们说，换位思考一下，假如你吃饱饭让你马上躺下来，你会不会有时候也会有反流和呃逆的情况？老话常说“饭后百步走，能活九十九”，现在想来也是减少误吸的缘故吧。饭后适当的运动可以加快胃肠蠕动，回忆胃排空，从而减少误吸发生的机率。
另一个问题就是胃肠营养液流入的量和速度，同样是上面那个病人，已在病床上躺了3个月，之前有近一个月体温正常，为什么最近反复低热呢？除了体位问题之外，最近护工给患者注入了过多的水，护士告诉护工，为了避免胃造瘘管子发生堵塞，每2小时要注入100ml的水。通常这个注入时间只有3-5分钟。短时间内注入看似不多的水，却明显增加胃内的容积，对于一个虚弱的患者而言，是很容易发生反流的。
因此，我告诉护工和护士，每2小时只要注入50ml的水就可以了，而且速度要慢，最好是10分钟（不低于5分钟）注完。
其实对于吸入性肺炎的病人，只要把体位和注入的量和速度管好，我们能避免至少80%的误吸发生，这样可以节约大量的医疗支出，也可以改善病人的预后。很多时候吸入性肺炎不是靠高档的抗菌素解决的，而是靠我们的医护细心的照料，而这也是最能体现医护人员价值，但是目前我们国内的薪酬制度却根本无法体现的地方。
好了，今天，我从呼吸科的角度去谈用“正常人”的思维去观察和理解异常，希望大家在日常工作中多去观察和体会，不断改进我们的工作。
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