随着现代科技的发展，很多医生越来越依赖影像去诊断疾病，我们不少住院病人因为在门诊或者在院外已经做过化验和CT，医生们可能只是简单了解一下病史，就马上做出初步诊断。这虽然看似很高效，但也缺少了思考和推理的过程。
但是，大多数人总是有思考惰性的，正如读中学的孩子们有时候控制不住在遇到难题时想看到答案，我们很多人也是企图跳过详细询问病史查体，而直接看到影像结果。
在本月初，我遇到一位咯血的患者没有进行CT检查直接办理住院手续，我带着规培生一起完成了难得的一次通过病史和查体推断病人诊断，然后通过影像和气管镜最终证实的案例，和大家分享一下。
患者，男，68岁，因为“咯血1天”为主诉入院。患者是广西人，此次是来杭州旅游，他的一个女儿工作生活在杭州。患者乘坐高铁，结果在路上突然感到喉咙一痒，结果一大口鲜血就咯了出来，持续咯了数分钟，据他说大概有200-250ml。第二天一早到达杭州就直奔我们医院，这时候患者咯血已停止了，门诊医生原本要安排CT检查，但患者说住院才能报销，希望住院后再做相关检查。就这么着，门诊以“咯血待查”收进来。
患者平素身体状态良好，只有高血压病史10年，平时血压不高，早年有过吸烟，不过35年前就已经戒了。在和患者交谈过程中，我发现患者声音有些嘶哑，于是问起患者声音嘶哑有几天，有没有咽痛等情况。患者告知声音嘶哑有5天了，但没有咽痛。
接下来进行查体，患者体温正常，呼吸平稳，呼吸频率约20次/分，指脉氧测氧饱和度96%，脉搏大约80次/分；结膜正常，没有苍白，口唇没有发绀，颈部和锁骨上淋巴结未及肿大。气管居中，呼吸活动度左侧较右侧明显减弱，语颤左侧也明显弱于右侧；叩诊右肺清音，左侧实音；左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清。其余心脏、腹部和脊柱四肢的检查没有异常。
完成病史询问和查体后，我和规培同学进行讨论，患者可能会是什么疾病？通常咯血量比较大的疾病有：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺曲霉感染、血管炎。我们先根据获得的信息来推测一下。
支气管扩张：支气管扩张通常有反复咳嗽、咯痰和咯血的病史，第一次发生咯血的支气管扩张情况很少见，支气管扩张通常不会伴有声音嘶哑。支气管扩张的体征以局部或者多发粗大湿罗音为特征，叩诊实音和呼吸音消失的情况很罕见。
肺结核：肺结核首次以咯血发病，多伴有发热，咯血量多有可能把气管堵塞导致肺不张，从而出现叩诊实音和呼吸音消失。但肺结核因为是消耗性疾病，病人的营养状态会差一些。另外患者也否认了肺结核病人接触史，以及免疫功能减弱的基础疾病如糖尿病等病史。因此结核可能性也不大。
肺癌：患者是老年人，既往也有过吸烟史（虽然已戒烟30年），咯血前还有声音嘶哑表现，突发咯血，没有发热表现，肺癌的诊断是需要首先考虑的。肺部查体我们推测有几种可能：（1）血块堵塞了左侧主支气管，导致左肺没有气体交换，出现肺不张；（2）肺癌肿瘤已生长很大占据了左侧胸腔，而且肿瘤生长堵塞了左侧支气管；（3）左侧肺癌合并胸腔积液，这个通过查体和前两者很难区别。
肺曲霉感染：曲霉感染导致的咯血通常不会这么多，当然感染性疾病通常在咯血前会有一些感染的临床症状，比如发热。而且肺曲霉感染通常多见于有结构性肺病（如支气管扩张、慢性阻塞性肺病）或免疫功能缺陷（如癌症、糖尿病），这位患者目前的情况不太符合。
血管炎：这种咯血量通常是少量，发病率也是这几种病中最低的，除非咯血量大导致气管堵塞，一般而言不会出现叩诊实音和呼吸音消失的情况。而且血管炎多为全身性疾病，如Goodpasture病会有血尿和贫血、韦格氏肉芽肿会有鼻窦炎和肾脏损害， 这位患者也不太符合。
经过以上分析，我们初步分析患者肺癌可能性最大，基于此，我们安排胸部增强CT，结果回来一看左肺巨大肿块伴有肺不张，在左主支气管可见管腔已经闭塞了。
上图 胸部CT显示左主支气管远端闭塞，左上叶尚可见部分肺段，但可见癌性淋巴管炎，左侧胸腔少量积液
安排气管镜，可见左主支气管有陈旧血块把左主支气管完全堵塞了。我们清除这些陈旧的血凝块，看到左上叶气管浸润狭窄，左下叶开口则是有新生物直接将管腔堵塞了。最终通过支气管黏膜活检病理示鳞癌。
上图 左上图示隆突处，左主支气管管腔可见血凝块；右上图示血凝块将左主支气管管腔完全堵塞；左下图显示清理血凝块后左主支气管管腔通畅；右下图示左上叶管腔狭窄、黏膜浸润，左下叶支气管开口新生物堵塞。
从这个案例中，我们享受从症状到体征，推断疾病的诊断思维过程，现实中这种情况不多，但我希望各位规培同学能够尽量按这个流程去锻炼自己的临床思维。
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