上周，有个20多年未见的大学同学因公来杭，我和他小聚一下，大家聊聊了家常，但三句不离本行，也谈到对医疗现状、医患纠纷和医改的问题。期间，他给我讲的一个故事让我印象深刻。
这是发生在10年前的故事，有一个29岁的产妇，生完孩子后3天出院（当时床位紧张），在出院当天医生把一些指标复查了一下，结果发现D二聚体增高（1500ug/L，正常0-500ug/L），考虑到患者作为产妇，术后卧床多日，存在肺栓塞的风险。于是电话联系患者，了解到患者自诉有轻微胸背痛，更是高度警惕，于是建议这位产妇立即回医院接受检查和治疗。
这位年轻的妈妈当然听从医生的劝告回到医院，来医院的时间有些晚了，而且患者没有特别明显的呼吸困难，于是先给病人用上了低分子肝素，当天检查双下肢深静脉未见血栓。
用了两天药，第三天凌晨患者突然胸痛加剧，查心肌酶有增高，但心电图仅显示窦性心动过缓伴不齐，肌钙蛋白正常，于是请呼吸科会诊，建议做肺血管CT检查。可是就在等待检查的过程中，突然患者两眼上翻，呼之不应、面色死灰，血压明显下降测不出，心率也降低，立即予以抢救，但是最终抢救无效，宣告死亡。
一个刚产下小宝宝的年轻妈妈，前几天看上去还好端端的，突然阴阳两隔，不仅家属无法接受，作为医者也觉得可惜，还有不解。因为患者肺栓塞还没有确切依据，另外奇怪的事情是在抢救的过程中，床边超声发现双侧胸腔少量积液。
为了明确患者死因，也为了对患者家属有个交待，在征得患者家属同意的情况下，医院安排了尸检，结果出乎所有人的意料--胸主动脉夹层血肿破裂伴两侧胸腔血性积液(以右侧为甚);右肺萎缩;胸腹主动脉粥样硬化。
原来病人是死于主动脉夹层！！！
主动脉夹层是主动脉（人体内最粗的动脉）腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，一旦出现内膜层撕裂，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。
其危险因素包括高血压（特别是控制不佳的高血压）、遗传性疾病（如马凡综合征）、高龄孕妇。妊娠是一个特殊的易发因素，在40岁前得主动脉夹层的女性中，50%发生于孕期。典型的是在孕期的后1/3，偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分享的危险。
这个案例当中，临床医生临床思维狭窄，仅凭D二聚体增高和产妇就偏向于肺栓塞，而忽略了在主动脉夹层中，D二聚体也会增高。而主动脉夹层本身就是血管出现破口，这个时候用低分子肝素，导致血液更不容易凝聚，会让病情更加恶化。
但在抢救病人过程中，复查过D二聚体，数值升高到17000ug/L，使得在最初的全院讨论中，很多医生仍倾向于肺栓塞。但是有一些医生对此持有异议。最终的尸检结果给所有人都上了一课，也让后来类似的事件没有再发生。
同学说的这个案例让我想起了北京协和医院陈罡医生写过的一本书《因为是医生》，书中讲述的一个案例也让我记忆犹新。
书中有一章节《灵魂的重量》里讲述了一个21岁大学篮球队长张迪因为不明原因发热的昏迷的故事。非常遗憾的是，即使是北京协和这样的大医院经过全院的努力救治，依然没能救回患者的生命。书中的兰教授为了明确病因，主动去和家属谈尸检。尸检现在越来越少，几乎快要绝迹，原因很多，书中写到：
“当今医学朝着多个方向迅猛发展，诊疗技术日新月异，病理学也进入了以分子病理学、免疫组织化学、电镜技术应用等分支学科为标志的全新时代，而传统意义上的尸体解剖却出现了戏剧性的全球性低谷。然而，现代科学技术赐予医学的“千里眼”仍不足以将疾病的一切“尽收眼底”，我们间或在不明不白中“失去”我们的病人，我们在惋惜中猜测，在猜测中惋惜，常常忽略了尸检这个反映疾病最真实最直接的手段。
其实也不完全是忽略，更多地时候，我们和病人家属一样不愿意去面对。死者已矣，入土为安，身体发肤尚受之父母，再做尸体解剖似乎极不人道，而面对刚刚枯萎的生命之花，张迪父母的心一定正在滴血，在我看来，“尸检”二字对他们而言无异于在心头再插上一把匕首。
在现今中国的医疗环境下，谁也不愿意“惹事”，我们用“善良”的想法将谈尸检这件事加以包装，慢慢地变成了一种习惯，最后它俨然就变成了一纸形式。”
在看到年轻医生们脸上为难的表情时，兰教授对年轻医生们说道：
“既然死亡是任何人也逃避不了的'铁律’，我们需要正视死亡和善待死亡。如果医生对尸检都畏手畏脚，对离奇的死亡不加以思考和总结，那么下次发生同样的情况之时，他仍然守不住生命。对于病人而言，尸检是人生旅途的最后总结，是人生大书的最后题跋，它实际上维护了人的尊严和生命的权利。我们既然竭尽全力也没能给病人生的希望，就不要再给病人和家属留下死的遗憾。”
在对患者家属沟通中，兰教授的话堪称经典，因为既体现出了人文关怀，又表达了对病因真相的渴望，而最终真相能帮助医生提高临床诊治能力，最终帮助更多的患者，让遗憾少发生或者不发生。
“……我们想善待生命——每个人的生命，我们想解开未知，扫清医学道路上的荆棘，哪怕只是一点点。我们对您们孩子的去世深表遗憾，但在力所能及的范围内，这份遗憾，我们不想因为我们的无知和不解，在将来的行医过程中带给别的家庭。相信我，我理解您们的心情，现在提出来真的很残忍：孩子生前未能诊断的疾病，我们可以在孩子的遗体上找到答案，而这个答案将来或许会帮助更多的人”
而最终尸检结果是狂犬病，是临床上罕见，而患者又是其中更为少见的类型--麻痹型狂犬病。
工作了这么多年，我印象中采取尸检来明确诊断的案例实在少之又少。临床上我参与过的死亡讨论案例中，很多时候大家都会有争论、观点不同，常常谁都说服不了谁。而且的确很多时候死亡原因存在疑点，最终做出的一些所谓结论并不是真相，更多的是一种少数服从多数，甚至是由“权威”来判定的。作为医生我也非常渴望了解真相，我非常希望通过真相的了解后能够提高对疾病的认识。
但是随着医疗环境的改变，医患关系的复杂化，尸检不论在中国还是西方发达国家，的确都是明显减少，这不能不说是一种遗憾。而这种情况的改变需要多方共同努力，医方应抱着明确真相提高诊断水平，患方则要理解生命的复杂和医学不确定性，同时抱有一种宽容和理智的心态；最好也有第三方调解机构在其中协调。
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