华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授从指南谈起,指出目前DPP-4抑制剂在糖尿病管理中地位获指南充分认可。2016美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会(AACE/ACE)2型糖尿病管理流程推荐DPP-4抑制剂可作为一线治疗药物,建议降糖药选择优先考虑最小化低血糖及体重增加风险。2016年我国发表基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南,推荐DPP-4抑制剂可作为一线治疗药物选择。
二甲双胍与DPP-4抑制剂联合机制互补。一系列研究揭示,在2型糖尿病(T2DM)患者中,DPP-4抑制剂与传统口服降糖药(格列吡嗪、格列美脲、阿卡波糖等)相比疗效确切,DPP-4抑制剂组低血糖发生率低、不增加体重,不引起胃肠道不良反应。关于二甲双胍单药控制不佳T2DM患者的非劣效性研究显示,加用西格列汀与加用格列吡嗪降低糖化血红蛋白(HbA1c)的疗效相似,西格列汀组低血糖发生率更低(5%对32%)、体重减轻(-1.5 kg对+1.1 kg,图1)。药物经济学研究显示,与格列美脲或阿卡波糖相比,DPP-4抑制剂西格列汀治疗T2DM远期效果更具成本效果。
不同的DPP-4抑制剂之间也存在差异。酶抑制率比较研究显示,用药5天后,西格列汀100 mg每日1次(91.7%)达到的24小时谷值DPP-4抑制率显著高于沙格列汀5 mg 每日1 次(73.5%)或维格列汀50 mg每日1次(28.9%);西格列汀每日1次和维格列汀每日2次从第2天服药前到末次服药24小时后,显示出了持续的最大抑制(>90%,图2)。心血管安全性方面,TECOS研究显示,西格列汀与安慰剂相比在心血管复合终点方面具有非劣效性[11.4%对11.6%,风险比(HR)=0.98,P<0.001],且不增加因心衰入院风险HR=1.0,P=0.98),更少患者需加用其他降糖药(HR=0.72,P<0.001)或起始胰岛素治疗
(HR=0.70,P<0.001)。
陈教授总结,DPP-4抑制剂已成为一线推荐或二甲双胍后的二线推荐。在T2DM患者中,DPP-4抑制剂疗效确切,不良反应少,且具成本效果。DPP-4抑制剂中西格列汀具有更好的酶抑制率,心血管及其他安全性数据良好。