孙曼之老师丹溪医案评析
41.“又一男子年五十”案
又一男子，年五十，形实色黑，背生红肿，及胛骨下痛。其脉浮数而洪紧，食亦吐。正冬月，与麻黄桂枝汤，加酒黄柏、生附、瓜蒌子、甘草节、羌活、青皮、人参、黄芩、半夏、生姜，六帖而消。（《丹溪先生心法/卷五》）
按:年五十，形实色黑，自为实证。脉浮数而洪紧者，洪紧为火毒炽盛，浮数则病势趋外，即上文所言之“肿掀于外，根盘不深，形证在表，其脉多浮”。麻黄桂枝汤即麻黄汤与桂枝汤合方，以表散皮肌间火邪。胛骨为手少阳三焦所属，故加柏、芩以凉血清热；背为足膀胱所属，加羌活引经至其病所；生附气壮力悍，宣通破滞，以散火毒之壅滞；半夏、瓜蒌子、青皮豁痰理气化湿；人参、甘草内托正气以防邪毒内陷。
42.“一妇人十九岁”案
一妇人十九岁，气实，多怒事不发，一日忽大叫而欲厥。盖痰闭于上，火起于下而上冲。始用香附五钱，生甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎服，又用青黛、人中白、香附末为丸。稍愈不除，后用大吐乃安。吐后用导痰汤，加姜炒黄连、香附、生姜煎，下龙荟丸。（《丹溪先生心法/卷五》）
按：平素为气实多怒之体，病起于急骤，则其病机为肝火上冲可知也。欲厥者，火邪挟痰，蒙蔽心包。香附为降肝气之要药；佐以川芎舒畅肝气，生甘草泻心火而缓急；童便咸寒降火；姜汁化痰散结。用煎剂者，取其降气泻火为速。然后又以青黛凉血清肝，人中白清热化痰，香附降肝气，三味为丸，以祛有形之谈热。服后稍愈而不除者，上逆之痰盘踞于胸脘可知。故复以吐法涌泄痰涎。吐后以导痰汤加味佐当归龙荟丸豁痰清火通络善其后。
43.“一男子三十五岁”案
一男子三十五岁，九月间，早起忽目无光，视物不见。急欲视，片时才见人物，竟不能辨。饮食减平时之半，神思极倦，已病五日。脉之缓大，四至之上，作受湿处治。询之果因卧湿地半月而得：以白术为君，黄芪、陈皮为臣，附子为佐，十余帖而安。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：此案虽亦起于急骤，而其脉缓大，询之卧湿，故断为受湿也。然而据脉之大、神之倦，知气虚为本，受湿为标，况视物不见，总是烛光不明，显然气虚之象。故虽然为湿病，并不用辛燥之味，只以白术健脾兼燥湿为君，再以黄芪益气，陈皮理气行湿，复以少量附子佐术、芪益气之力。气虚甚者必佐少量附子以助生气，前人屡言之，不必赘述。
44.“一男子素嗜酒”案
一男子素嗜酒，因冒风寒衣薄，遂觉倦怠，不思食者半月。至睡后大发热，疼如被杖，微恶寒。天明诊之，六脉浮大，按之豁豁然，左为甚。作极虚受风寒治之。以人参为君，白术、黄芪、当归为臣，苍术、甘草、陈皮、通草、葛根为佐使。与之至五帖后，周身汗出如雨，凡三易被，觉来诸证悉除。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：大发热，周身如被杖，无汗而微恶寒，风寒外闭奚疑?若用辛温解表法，治之又何难？争奈六脉浮大豁空，则治之不易矣。盖素体虚弱已极，故以参、术、芪、归、甘双补气血。嗜酒则湿聚，故复以苍、陈理气燥湿，通草利湿通络，葛根疏表解酲。服至五剂后，气血渐充，汗出而解。凡湿郁而欲发汗，必用苍术，此为丹溪用药常法也，当与前案同参。
又按：纵观丹溪诸案，凡正虚邪实，则以扶正为先，佐以祛邪之法；若正虚邪亦少，则全力扶正而置邪于不顾；总以体质为主也。今人则不然，自近代以降，各家中医著作，大率于祛邪之诸法诸方，津津乐道，不遗余力，而鲜及治法之辨证。此乃由于西风日渐，影响所及，思路自然不同矣。
45.“一人本内伤及一人本内弱”案
一人本内伤，汗下后谵语。初能认人，后三五日，语后便妄言。此神不守舍，慎勿攻战。脉多细数，不得睡，足冷气促，面褐青色，口干燥。用补中益气汤加人参半两，竹叶三十片煎服，效
一人内弱，本劳苦，得汗下后大虚。脉细数，热如火灸，气短促：人参、当归、白术、黄芪、甘草、五味子、知母、竹叶，水与童便煎服，两帖而安。。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：两案均为内伤而汗下后谵语。首案，脉虽细而数，细脉为气虚，征之“不得睡”即烦躁不宁且口干燥，则属于血虚，与阳虚之口中和不侔矣。可知汗下后气营亏虚。谵语者，夺神也。神者属阳属气。故以补中益气汤重用人参以救气脱，因其脉数故以竹叶清热除烦。
后案亦为脉细数，但发热高而气短促，为热伤肺津。故去补中益气汤升、柴之升散，陈皮之温燥，加知母、五味子清肺敛阴，竹叶、童便清热，可知脉细数为气阴两虚。营阴亏者重用人参，以人参具补气且兼补阴之功，此伤寒本义也。丹溪善用人参，乃善学伤寒者。叶天士亦善用人参，乃复善学丹溪者。
46.“一人年六十”案
一人年六十，禀壮味厚。春病疟，先生教以却欲食淡，不听。医与劫药三五帖而安。旬后又作又与，绵延至冬，求治先生。知其久得汗，惟胃气未完。时天大寒，又触冒为寒热，非补不可。以一味白术为末，粥丸，与二斤。令其饥时且未与食，取一二百丸，热汤下，只以白糜粥调养。尽此药，当大汗而安，已而果然。如此者多，但药略有加减耳。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：春病至冬，反复劫疟，胃气久伤。若得胃气恢复，卫气复盛，则疟邪亦必自散也。求诊时天寒，感寒后时发寒热，虽有寒热而又有汗出，知正虚邪凌，不需疏表。因而只予白术且重用以健脾益气。正气得复，则疟邪与寒邪必随汗而自消散矣。
另，这里尚有一疑问：丸散本用于有形之邪，本案既然以补气为治，何以用水丸而不用煎剂?盖“禀壮味厚”者，平素痰湿久积可知，故感风邪即发为疟证。既病之后“先生教以却欲食淡”，不听，是以知其痰湿复积，故用白术为丸，既以健脾亦以祛痰燥湿也。“令其饥时且未与食”即饥饿时勿进食而服药者，以此时服药最易于为脾胃吸收，由此知补脾药物必空腹服用的意义了。
47.“一妇人病疟”案
一妇人病疟，间两日一发，饮食绝少，经脉不行，已三月矣。诊其脉两手俱无，见其梳妆不异平时，言语行步并无倦怠。因悟经不行，非无血也，乃痰所碍而不行也。无脉者，非血衰少而脉绝，实由积痰生热，结伏而脉不见耳。当作实热治之。遂以三花神佑丸与之。旬日后，食稍进，脉亦稍出，一月后，六脉俱出，但带微弦，疟犹未愈。盖胃气既全，春深经血自旺，便自可愈，不必服药。教以淡滋味、节饮食之法，半月疟愈而经亦行矣。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：饮食极少，当为脾胃气虚。然气虚者必倦怠乏力，再察之，言语行步无异于常，则非气虚矣。再征之两手脉俱无，实为伏脉，可知痰阻经脉无疑。无脉者，伏痰极深，非寻常豁痰化痰之品可疗者，故迳用三花神佑丸攻痰逐水。连用一月后脉方俱出而病尽愈。值春深万木繁茂之时，阳气日盛，况“大毒治病，十去其六”，故停药，半月后果愈。三花神佑丸由芫花、甘遂、大戟、黑丑、轻粉六味组成，为刘河间方。前人谓本方由十枣汤“加牵牛、大黄，大泻气血之湿；加轻粉无窍不入，以去痰积”（《成方切用》）。
48.“一老人患疟半载”案
一老人患疟半载，脉之两尺俱数而有力，色稍枯。盖因服四兽饮等剂，中焦湿热下流，伏结于肾，以致肾火上运于肺，故疟嗽俱作。用参、术、芩、连、升麻、柴胡调中，一二日与黄柏丸服之。两夜梦交通，此肾中热解，无忧，次日疟嗽顿止。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：四兽饮为六君加乌梅、草果、姜、枣。该方益脾胃化湿，方中乌梅有泻肝意义。然酸敛亦有收涩之弊。因而中焦平素蕴湿者即敛降于下焦，伏结于肾。肾火上扰于肺则嗽，原来潜藏于半表半里之疟益无发泄出路矣。脉有力为实，现于两尺则为湿热结于肾，色枯为高年气虚之象。方用补中益气汤，去中焦药之归、陈、甘，易以黄芩清肺，黄连清肝，缘肝肾均属下焦，肾火之上扰，由肝火上逆而刑金也。又与黄柏丸即潜行散改丸以祛下焦湿热，改丸者取沉降之义。“梦交通”即梦交泄精，为心火下降、相火得泄之象，故曰：“肾中热解，无忧”。
49.“一富人年壮病疟”案
一富人年壮病疟，自卯时寒至酉时热，至寅初休。一日一夜止苏一时。因思必为入房感寒所致。用参、术大补，附子行经，加散寒以取汗。数日不得汗，病如前。因悟足腑之道远，药力难及，用苍术、芎、桃枝煎汤，以器盛之，扶坐浸足至膝一食顷。以前所服之药饮之，其汗通身大出，病即愈。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
案：十二地支在一昼夜的划分，寅卯辰属于木，寅时寒休而卯时复热者，木气上升不及也。木气上升不及，必由于肾气空乏，无以助木气生发，故曰：“必入房感寒所致”也。东垣谓：“寒疟属太阳，当汗”。故用益气温经、鼓舞肾阳之药加发汗药，仍未得汗，因以苍、芎、桃枝温经宣散法浸足而汗出得愈。
50.“一男子年二十岁”案
一男子年二十岁，因连夜劳倦不得睡，感寒嗽痰，痰如黄白脓，嗽声不出。时初春大寒，与小青龙汤四帖。觉咽喉有血丝腥气逆上，血线自口中左边一条，顷遂止。如此每昼夜十余次。其脉弦大散弱，左大为甚。人倦而苦于嗽，予作劳倦感寒。盖始因强与甘辛燥热之剂，以动其血，不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎熟，入藕汁治之。两月而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖而血止。脉大散尚未收敛，人亦倦甚食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、缩砂、半夏，至半月而安。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：何以知本案感寒未解？盖以脉虽散弱而有弦大之象也。虽然痰黄白如脓，而不认为肺火热嗽者，以其寒邪外束，内热闭肺也。脉“弦大散弱”者，当为初取弦大，久候转为散弱无力，则知气血耗散无疑，宜柔润益气法稍兼辛散。故以参、芪、归、术、芍、炙甘草补益气血，生甘草清火，陈皮化痰，麻黄不去结以发汗，加入藕汁凉血敛血。服后两月而嗽止，去麻黄，再进四帖血止，而脉散大仍然未敛，“人亦倦甚食少”，知倦甚非尽为气虚，亦为肺热，故再加黄芩清肺，砂、半化痰降气，又至半月而方安。于是可知内热久郁，非可速效也。
肺热内郁则身倦，如《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。亦可见于温病之倦怠嗜睡，湿热病之身体沉重，疫证之身重如山等。表邪内陷、阳陷于阴以及阴虚阳陷均可有身倦症状。总之，由于火郁导致的身倦甚为常见，非可一概认作气虚也。
51.“一膏梁妇人积嗽”案
一膏梁妇人积嗽，面青黄带白瓜路，脑下有块，发即吐，嗽而喘，面足腹肿膨极，带痰血。此胃中清血因热蒸而出，瘦人大率不好:贝母、瓜蒌、陈皮、白术、茯苓、木通、生甘草、香附、南星、山栀、黄芩、知母、青皮。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：面色青黄，为土败木贼之象。“瓜路”指面部的如瓜类的条纹，兼脑项后皮下结块，为痰饮气滞。因阵发痰喘，痰中挟血，故认为热蒸胃络而血出，其热在胃。肥人气血有余易于治疗；瘦人气血衰少，必然难愈。此案膏梁厚味，胃热纳健，自为肥盛人。方中以芩、知清肺胃热郁，山栀、生甘草、木通凉血泻火，导热下行。贝、蒌、陈、南化痰降气，青皮、香附疏肝理气。胃火炽盛，故不用参，只用一味白术补土扶正。
又，本案已成鼓胀，故先治其标，只用一味白术培土。痰喘挟血，鼓胀若减，自当攻补之中再予增损。
52.“一人因吃面遍身痛”案
一人因吃面遍身痛，发热咳嗽有痰：苍术一钱半，半夏一钱，陈皮一钱，羌活、茯苓、防风、黄芩、川芎，以上各五钱，甘草三钱，右作一服，姜三片煎，半饥半饱时服。（《丹溪先生治法心要/卷一》）
按：江南人畏食面条，而为面食所伤者属于湿邪。故以苍、半、陈、苓化湿祛痰；不用消导之品者以表证未解，若用消导法，必然耗伤胃气，不利于鼓舞正气而疏风解表也；羌、防祛风散湿，发汗解表；川芎通络止痛；黄芩清肺退热；甘草益营以助发汗。值得注意的是，本方主次分明。半、苍、陈均用量甚轻，以免耗伤胃气，以致气机内趋。羌、防、芎均五钱重量，以求速战速决。只作一服，以发汗为目的可知。“半饥半饱时服”者，发汗剂本宜空腹服用而力专，况本案脾胃为湿邪所困，胃气已经不足，若空腹服之，无谷气助汗，势必气馁。故于半饥半饱间，尚存留胃气之时以助药力。
丹溪疗病，每战必胜，志在必得，其用药之精细讲求，由此可见一斑。
53.“一男子七十九岁”案
一男子年七十九岁，头目昏而重，手足无力，吐痰口口相续。左手脉散大而缓，右手脉缓而大，不及于左，重按皆无力。饮食稍减而微渴。大便三、四日一行。若与风药，至春深必死。此大虚证，当以补药作大剂服之。与黄芪、人参、当归身、芍药、白术、陈皮浓煎作汤，使下连柏丸三十丸。服一年半，精力如少壮时。连柏丸冬加干姜少许，作令药，余三时皆依本法。连柏皆以姜汁炒，为末，用姜汁糊丸。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：年高则气虚，此为基本看法。气虚则气不化水，故痰饮内生，吐痰口口相续。通常痰多者多为风邪致病，故复曰：“若与风药，至春深必死。”春深者，木火主气旺盛之时。若与疏散发泄之药，正气复耗，必然木横土败而死。然头目沉重，与寻常气虚之头晕，又有不同。况气虚者本应纳差少食，而此案仅“少减。”又，气虚者当口淡不饮，而此案反而“微渴”。气虚者又应大便或溏薄或干燥，而此案则大便形正三、四日一行。可见气虚之中又有热邪内伏。再证之以脉，两手脉虽皆缓大，而左手稍大于右。大为虚，缓为郁滞，左大于右则肝胆尚有伏热邪之象。故以芪、参、归、芍、术、陈补气益血，伍以黄连、黄柏二味为丸，使有形之药沉降下焦，以清泻气分血分郁热。二味以姜汁炒，复以姜汁糊丸者，丹溪《本草衍义补遗》谓：“黄连以姜汁炒，辛散除热有功。”原文“作令药”，疑当为“作冬令药”，缺一“冬”字。用归、芍者，大凡气虚尿频，宜于补气药中少佐温升，尿不频者则兼血虚，宜佐归、芍。尿短者兼阴虚，宜佐地、冬、芍类。
临证所见，气虚与火郁均有身倦无力表现。若虚中伏火，每易忽略伏火因素。如“再障”的中医治疗，前人只讲气虚，往往愈治愈危。近十年来方有人指出，此证热证亦属常见并提出相应治法，疗效得以显著提高，即是一例。伏火身倦，临床甚为常见，并不限于“再障”，丹溪此案，很有现实意义，读者勿忽诸。
54.“一男子年近三十”案
一男子年近三十，厚味多怒。秋间于髀枢左右发痛，一点延及膝骱，昼静夜剧，痛处恶寒，口或渴或否。医与治风并补血药，至次春膝渐肿痛甚，食渐减，形羸瘦。至春末，膝渐肿如碗，不可屈伸。其脉弦大颇实，率皆数短，其小便必数而短。遂作饮食痰积在太阴、阳明治之：半夏五钱，黄柏一两，酒炒，生甘草稍三钱，苍术三钱，盐炒，川芎三钱，生犀角屑三钱，陈皮、牛膝、木通、芍药，以上五钱。遇暄热加条芩二钱。上为末，每服三钱重，与姜汁同研细适中，以水汤起令沸，带热食前服之，一日夜四次。与之半月后，数脉渐减，痛缓，去犀角，加牛膝、败龟板半两，当归身尾半两，如前服之。又与半月余，肿渐减，食渐进，不恶寒，惟膝痿软，未能久立久行。去苍术、黄芩，时夏月加炒柏至一两半，余依本方内加牛膝，春夏用梗，秋冬用根，惟叶汁用尤效。须绝酒、肉、湿面、胡椒。中年人加生地半两，冬加茱萸、桂枝。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：味厚则易积聚痰湿，多怒则肝火内伏。故脉弦大实短数，弦大数为肝火，短为气滞。以病“在太阴、阳明治之”者，两髀属脾，膝属胃；食减为胃虚，形瘦为脾虚。故以半、苍、陈祛痰化湿；柏、犀凉血清肝；芎、膝、木通通络；用芍药者，以脉大形瘦、阴血不足之故。暄热指气温升高，加黄芩以清肺火。
所宜留意者，临证所见数脉，虽多数易于治疗，而病因深远者，每多难退，本案即属此种情形。若数脉不除，虽暂愈亦必不日反复也。故本案以退数脉为急务，其药趁热空腹服之者，取其力专；日夜四服者，取其药力相续不衰，而连服半月，数脉始减，可见其治实非易事，亦可见有实践经验寓于其中也。
55.“一人面上才见些少风”案
一人面上才见些少风，如刀刮者，身背皆不怕冷。能食，脉弦，起居如常。先以川芎、桔梗、生姜、山栀、细茶。吐痰后，服黄连导痰汤。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：独面部畏风，病位在阳明无疑。能食则胃热而非卫衰虚寒；起居如常则非气虚；脉弦为痰火为风。先用吐法者，吐法即寓发汗之义，再服黄连导痰汤善后。吐方用川芎祛风温升，桔梗载药上行，栀、茶味苦，解热以助涌泄，生姜通阳化饮。
56.“一人湿热劳倦新婚”案
一人湿热劳倦新婚，胸膈不快，觉有冷饮。脉涩大，先多得辛温导散药，血气俱伤：苍术、半夏、白术、陈皮，以上五钱，白芍药六钱，龟板七钱半，炒柏一钱半，黄芩三钱，砂仁、甘草各一钱，上末之，炊饼丸，食前姜汤下四、五十丸。服后膈间冷痰未除，用小陷胸汤加少茱萸作向导，为丸服。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：“觉有冷饮”即常咳吐凉痰。本案为湿热劳倦与肾虚水泛的脾虚兼痰火证。因前医过用辛温药剂，导致血气俱伤，故脉象涩大，涩为痰火，大为血虚阴虚。因而以白术益气健脾；芍、归、甘草滋阴和血；苍、半、陈、砂化痰散湿；黄芩清血分郁热。全方药量共四两，若以每日口服一两计，可服四日。服后仍吐凉痰，改小陷胸汤加吴茱萸豁痰降气。此案无甚曲折，首尾似亦不完整，当为示范此类病症的治法。丹溪医案大部分都为讲授时示范举例而由其弟子记录传世，故有这一类的不完整现象。
57.“一子二岁”案
一子二岁，患痰喘，见其精神昏倦，病气深，决非外感，此胎毒也。盖其母孕时喜食辛辣热物所致。勿与解利药，因处以人参、连翘、芎、连、生甘草、陈皮、芍药、木通煎，入竹沥，数日安。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：此案以痰喘而同时见其昏倦深重，直断为胎毒伏热，正与前面第53案理同。方中以人参扶正。连翘辛凉清解热毒，黄连、木通苦寒清心泻火，芍、甘和血益阴，川芎祛风，陈皮化痰理气。全方不用一般治疗咳喘之套药而喘得愈，亦为丹溪治病求本的特点之一。
58.“一老人呕痰胸满”案
一老人呕痰胸满，寒热，因伤食起，用二陈导饮，(加)白术补脾，柴胡、黄芩退寒热，苍术解表寒，砂仁定呕下气。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：呕痰胸满为痰饮内停，故以二陈汤祛痰理气；因有寒热，加柴、芩以清热提邪泄热；年迈则脾虚，加白术健脾益气；呕吐，加砂仁定呕下气；内有痰湿，外有寒热，发汗则表解热退而湿邪亦有散发之机，故以苍术发汗燥湿。大凡湿邪为患而又有表证者，丹溪均用苍术解表发汗散湿，此为其用药方法。《本草衍义补遗》云：苍术“气味辛烈，发汗尤速”，可知丹溪对于苍术的认识与用药依据。
59.“一老人年七十”案
一老人年七十，面白，脉弦数，独胃脉沉滑。因饮白酒作痢，下血淡水脓，腹痛，小便不利，里急后重：以人参、白术为君，甘草、滑石、槟榔、木香、苍术为佐，下保和丸二十五丸。第二日证减，独小便不利，只以益元散，服之效。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：已知病因为“因饮白酒作痢”，证之以独右关脉象沉滑，则中焦气滞可知矣。独者即寓短义，故云气滞。年老面白为气虚，故以参、术为君；“下血淡水脓”，则湿重于热可见，故复以苍术化湿；小便不利且里急后重，为湿热结滞，再以滑石利湿滑垢；槟榔下气；木香温散止痛；甘草缓急。再伍以保和丸清热消积以祛有形之脓血。复诊诸证大止而独小便不利，只用益元散利湿清余热。
60.“一男子因辛苦发热”案
一男子因辛苦发热，腰脚痛，吐泻交作，以白术二钱，人参一钱，滑石二钱，木通一钱半，甘草半钱，陈皮二钱，柴胡一钱。（《丹溪先生治法心要/卷二》）
按：以方测病，此案当为暑热证而且以泻为主。因有劳累史，故以白术、人参为君；滑石合甘草即六一散与木通利湿，导热下行；陈皮理气和胃。
有劳累史即用参、术为君，可知凡病史牵涉于体质者，如本案，均在辨证用药方面，具有首位的意义。
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