《四圣心源》读书笔记17

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

《灵枢·师传》，临病人问所便。中暑消瘅则便寒，寒中之属则便热。问居四诊之一，中工用药，寒热不失，全凭此法。药之寒热，一违病人所便，则药下而病增矣。但寒热有上下，病人所便，自有正反。凡上热下寒，口嗜寒冷，及其入腹而痛满泄利者，便于上而不便于下也。从其上之便而违其下之不便，是为庸工。

要点(1) 问寒热所便。

《灵枢·师传》：临病人问所便。这里的“便”是顺从、倾向的意思，就是要询问病人对饮食的寒热倾向。问居四诊之一，中工用药，寒热不失，全凭此“临病人问所便”法。

中暑消瘅则便寒，寒中之属则便热。六气者，风热暑湿燥寒，中“暑”则一气运转加速，而人有一种让一气恢复正常的倾向，所以就倾向于寒凉的食物，所以中暑则便寒。《灵枢悬解.卷七 外候.五变五十二》：消瘅，即消渴。《四圣心源.卷五 杂病解上.消渴根原》：消渴者，足厥阴之病也；足少阳逆于胸膈，故上病消渴；缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。所以说消渴之人也倾向于寒凉的食物，所谓“便寒”，得寒而便也。而中气虚寒之人则喜欢温热的食物，所谓“便热”，得热而便也。所以问诊经常问的是：你喜欢喝凉水，还是喜欢喝热水？

寒热有上下，病人所便，自有正反。有的人因为上热则喜欢寒凉的食物，但是一旦吃了寒凉的食物有容易腹痛、胀满、泻利。这样的人就是上热下寒。所以在问诊的时候，要注意识别这样的病人。如果因为其喜欢寒凉的食物而只知道使用寒凉之药物清其上热，而没有顾及到病人的下寒情况，则为庸工也。

总结起来就是：喜欢热的食物，则人之一气寒；喜欢寒凉的食物，则人之一气热；喜欢寒凉的食物，但是吃了寒凉的食物又会腹痛胀满泻利，则人之一气上热下寒。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

其寒热之上下，厥有外候，胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热，肠中热则出黄如糜，脐以下皮热。胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飨泄。胃中寒，肠中热，则胀而不泄，胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀，飨泄。《灵枢·论疾诊尺》：肘所独热者，腰以上热。手所独热者，腰以下热。肘前独热者，膺前热，肘后独热者，肩背热。臂中独热者，腰腹热。掌中热者，腹中热，掌中寒者，腹中寒。凡身热而肢寒者，土败阳亏，不能行气于四肢也。头热而足寒者，土败火泄，不能下蛰于癸水也。朝凉而暮热者，日夕阴盛而阳气不藏也。发热而恶寒者，表闭经郁而阳气不达也。阳郁不发，则生外寒，外寒者，容有内热，阳泄不归，则生外热，外热者，多有内寒。此脏腑寒热之外候也。问其身上之寒热，问其饮食所便之寒热，参之则无微不彰矣。

要点(2) 寒热之上下，厥有外候。

寒热之上下，厥有外候。想知道病人上下的寒热情况，除了问病人之外，还可以依据病人的体征得到。病人有些饮食习惯不一定问诊可以问的出来，例如一些喜欢冷饮的人，即使体内已经寒凉得不像话了，他仍然喜欢寒凉的饮料。但是病人的体征是可以通过触摸得到的，所以黄师接着说“寒热之上下，厥有外候”。

胃中寒热。胃中有热的表象是“消谷，人悬心善饥”，就是吃很多东西，而且很容易饿。胃中有热的体征表现是肚脐眼以上的皮肤热。而肚脐眼以上的皮热不好触碰得到的情况下，可以通过手、臂、肘的诊断，肘部独热的人肚脐眼以上（就是腰以上）热。所以说，肘热之人，胃中有热也。胃中有寒则腹胀，同样推理就是肘不热（或者说寒）。

肠中寒热。肠中有热的表象是“出黄如糜”，出黄如糜者，粪便黄色且糜烂的样子。肠中有热则肚脐眼以下热，按照手、臂、肘的诊断，手部独热也。肠中有寒则肠鸣飨泄，同样推理就是手不热（或者说寒）。

胃中寒，肠中热，则胀而不泄，胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀，飨泄。这里其实就是将胃的寒热与肠的寒热综合起来。胃寒肠热，则腹胀而不泻；胃热肠寒则吃很多、小腹痛胀而拉肚子。

手、臂、肘的诊寒热。手用于诊断腰以下的寒热，肘用于诊断腰以上的寒热，臂中用于诊断腰腹的寒热；掌中用于诊断腹中的寒热。肘所独热者，腰以上热。手所独热者，腰以下热。肘前独热者，膺前（胸前）热，肘后独热者，肩背热。臂中独热者，腰腹热。掌中热者，腹中热，掌中寒者，腹中寒。

要点(3) 外候有寒热，则一气周流异常矣。

中气不足则身热而肢寒。身热而肢寒者，土败阳亏，不能行气于四肢也。身体是热的，但是四肢是寒凉的，则是一气周流的中气不足，土败阳亏，不能将气运转到四肢的缘故。

相火不能蛰藏与水中，乃上热下寒之原。头热而足寒者，土败火泄，不能下蛰于癸水也。朝凉而暮热者，日夕阴盛而阳气不藏也。头热足寒与朝凉暮热者都是一气周流到上面，相火不能顺利蛰藏到水里导致的。

表闭经郁则外寒内热，而外热则内寒。发热而恶寒者，表闭经郁而阳气不达也。阳郁不发，则生外寒，外寒者，则有内热。同样，外热则内寒。阳泄不归，则生外热，外热者，多有内寒。这里需要介绍以下“表闭经郁”的意思：人秉一气而生，气秉一气周流而动；除了肝心脾肺肾的大一气周流之外，人体处处都有气的周流，例如经脉中的营血自脉中向表层升、卫气自表层而向脉中降；如果体表受寒，孔窍关闭，则营血外济与卫气内敛的小一气周流就终止了，这时候称之为“表闭经郁”，体表孔窍闭而经脉营血卫气不能交济而人之一气郁也；治法应该宣通解表，恢复一气周流。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

饮食者，脏腑所消受也。脾以湿土主令，胃从燥金化气，燥湿均平，则脾升而善消，胃降而善受。食而不饥者，能受不能消也，饥而不食者，能消不能受也。喜吞干燥者，水旺而土湿也，嗜啖滋润者，火盛而土燥也。食宿不能化者，太阴之湿增也，食停而不消者，阳明之燥减也。早食而困倦者，阳衰而湿旺也，晚饭而胀满者，阴盛而燥虚也。水谷下咽而胸膈壅塞者，胃逆而不降也，饮食入胃而脐腹郁闷者，脾陷而不升也。胃逆而甲木上遏，则胸胁生痛，脾陷而乙木下抑，则脐肋作痛。甲木刑胃则生呕吐，呕吐者，胃逆而不受也，乙木贼脾则生泄利，泄利者，脾陷而不消也。

要点(4) 问饮食。

问饮食者，问脏腑对饮食的消受也。我们在《四圣心源.卷一 天人解.精华滋生》章节说了，人体对食物的接收过程是“胃受纳，脾消磨，肺播撒”，这样食物的精华之气就纳入到人体的一气周流体系内了。胃负责受纳，脾负责消磨，所谓消受就是脾消胃受的意思。脾以湿土主令，胃从燥金化气，燥湿均平，则脾升而善消，胃降而善受。

胃不能受则上逆。一个人如果吃东西容易反胃，吃了东西就觉得胸肋胀满、胸肋生痛，或者那些呕吐的人，都是胃气之逆升也。胃气顺降则善容纳，善容纳则善受食物，逆则为病也。如果吃不下东西，但是人有饥饿感，说明人的脾还可以，仅仅是胃气之逆；如果吃不下东西还不饿的话，则不仅仅是胃气之逆，脾阳消磨之力也很差了。

脾不能消则下陷。一个人如果吃得下东西，但是感觉不到饥饿感，只是定时间点吃饭，这时候就是脾阳消磨之力差了，所谓“能受不能消”也。脾阳亏虚，则饮食入腹而肚脐眼、腹部胀满，或者泻利而拉肚子。如果这时候吃得下东西，则说明胃气还可以，仅仅是脾的问题；如果也吃不下东西，则胃气也有问题也。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

水之难化，较甚于谷。水谷消磨，化而为气，上归肺部，气降津生，由经络而渗膀胱，是为小便。水注于前，则谷传于后而大便坚硬。阳衰土湿，但能化谷，不能化水，水谷并入于二肠，故大便利而小便涩。木性上达，水盛土湿，脾气下陷，抑乙木升达之性，郁怒冲突，则生痛胀。冲而莫达，则下决谷道而为溏泄。小便之利，木泄之也。水入二肠而不入膀胱，故乙木下泄，但能开其谷道，不能开其水道。水道不通，短涩而黄赤者，土湿木陷而不能泄也。淋沥之家，小便偏涩，噎嗝之家，大便偏塞，虽溺色红浊，粪粒坚小，而实缘脾土湿寒，木郁不能疏泄，郁陷而生风热，传于下窍，无关于中焦也。

要点(5) 问两便。

川渎之决，由于三焦。三焦之火秘于肾脏，则上温脾胃而水道通。我们来回顾一下在《四圣心源.卷一 天人解.糟粕传导》总结的内容：三焦之火若虚，则遗溺；三焦之火若实，而且随着太阳寒水蛰藏在水中，则小便利；三焦之火若实，但是泄于膀胱，没有收藏好，则膀胱热癃，小便不利，泄利之家，水入二肠而不入膀胱，是以小便不利。

热痰、小便梗涩赤浊为湿热，寒饮、小便流溢白淫为湿寒。再回顾一下《四圣心源.卷二 六气解.太阴湿土》中讲解的湿热与小便的关系。火气还足，人之一气的能量还在的时候，上湿则成湿热，为热痰，下湿也为湿热，为小便梗涩赤浊。火气已衰，人之一气的能量不足，上湿则成湿寒，为寒饮，下湿也为湿寒，小便流溢而为白淫。

《四圣心源.卷七 杂病解中.便坚根原》：伤寒阳明之便结，肠胃之热燥者也；反胃噎膈之便结，胃之寒湿，而肠之寒燥者也。

《四圣心源.卷二 六气解.阳明燥金》：湿胜其燥，则饮少而食减，溺涩而便滑；燥胜其湿，则疾饥而善渴，水利而便坚。

问小便。总结起来，问小便的方式是：小便短涩而黄赤者，土湿木陷而不能泄也；小便不收而遗尿者，三焦之火虚也；小便闭癃者，三焦之火陷于膀胱也；泻利之家，小便不利者，脾土湿寒，不能磨化水谷，水入二肠而不入膀胱也。

问大便。大便坚硬者，燥胜其湿也。而伤寒阳明之便结，肠胃之热燥也；反胃噎膈之便结，胃之湿寒而肠之寒燥也。大便溏泄者，水盛土湿，脾气下陷也。泻利者，脾土湿寒，不能磨化水谷，水入二肠而不入膀胱也。大便先硬后溏的人，也是胃气虚冷的缘故。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

庚桑子：人郁则为病。中气堙塞，四维莫运，由是而蒸为五气，瘀为五味，淫为五液，发为五声，征为五色，感为五情。

臊者，肝之气也。焦者，心之气也。香者，脾之气也。腥者，肺之气也。腐者，肾之气也。酸者，肝之味也。苦者，心之味也。甘者，脾之味也。辛者，肺之味也。咸者，肾之味也。泪者，肝之液也。汗者，心之液也。涎者，脾之掖也。涕者，肺之液也。唾者，肾之液也。呼者，肝之声也。笑者，心之声也。歌者，脾之声也。哭者，肺之声也。呻者，肾之声也。青者，肝之色也。赤者，心之色也。黄者，脾之色也。白者，肺之色也。黑者，肾之色也。怒者，肝之情也。喜者，心之情也。忧者，脾之情也。悲者，肺之情也。恐者，肾之情也。

要点(6) 察五气分主。

《四圣心源.卷一 天人解.五气分主》：肝主五色，心主五臭，脾主五味，肺主五声，肾主五液。五气各有所主者，五气各自的特质与外部万物的同气相求也。

《四圣心源.卷一 天人解.五情缘起》：肝之气风，其志为怒。心之气热，其志为喜。肺之气燥，其志为悲。肾之气寒，其志为恐。脾之气湿，其志为思。

《四圣心源.卷二 六气解.六气偏见》：人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。

因五气分主，察气而知病之所在也。依据上面引用的这些原理，我们就可以知道人之一气呈现出来的“象”是什么而知道病之所在。例如，肝之气风，其志为怒，则善怒之人，其病在肝。其它的色、嗅、味、声、液，以及情志的变化，可以依此类推。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

寤寐者，阴阳之动静也。卫气昼行于六经，则阳动而为寤，夜行于五脏，则阴静而为寐。而卫气之出入，司之中气，阳衰土湿，阳明不降，则卫气升逆而废眠睡。卫秉金气，其性收敛，收敛失政而少阳不蛰，则胆木虚飘而生惊恐。虚劳之家，惊悸不寐者，土败而阳泄也。

要点(7) 问睡眠。

失眠的原因是阳明不降。人秉一气而生，气以一气周流而运作。卫气出于阳则人清醒，卫气入于阴则人入睡。阴生而阳降，一气周流之自然状态也。而阳明之气不降，则卫气升逆，卫气升逆则人失眠。

失眠久则相火不藏，惊悸之证生矣。卫气顺着金气降敛，顺利降敛则相火蛰藏在水里，收敛失政则相火不藏，胆木不降而虚漂于上则人惊恐，惊悸之证生矣。虚劳之家，惊悸不寐者，土败而阳泄也。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

痛痒者，气血之郁塞也。经络壅滞，气阻而不行，则为痛，行而不畅，则为痒。内外感伤诸病，筋脉痛楚而皮肤瘙痒者，皆经气之闭痹也。

要点(8) 查经络痛痒点。

痛痒者，气血之郁塞也。回顾一下人体的军队模型。以一个军队来类比人体的一气，军队中的每个人就是一气中的最基本单元；脏腑就是军队的大本营；经络就是守护区域内，军队的巡逻路线；大本营是实体组织，经络是路线图；在脏腑（大本营）之间调动的就是气血（大部队），在路线图上巡逻的就是营卫（在外不间断的巡逻队）。如果经络壅滞，经气阻而不行，则为痛，行而不畅则为痒。脏腑之气血与经络的营卫都是人的一气，一经之气壅滞，则一经之其病矣。

查经络痛痒点，可知病在哪一经络。我个人亲历的身体调养例子给大家共享一下。我有一次胸腹部疼痛，我思考《四圣心源.卷五 杂病解上.腹痛根原》：腹痛者，土湿而木贼之也。我想土湿，那么应该在足太阴脾经与足阳明胃经。我在腹痛当时寻找到足太阴脾经上的阴陵泉穴位按揉特别疼。这个发现让我豁然开朗，身体在真正病之前，是有信号在身体上的。我的思考进一步扩展开来就是，寻找身体的痛点，并揉开它。身体的不同痛点其实就是不同的病的信号。我并不需要一定指导痛点与病的对应关系，我之需要找到痛点并揉开它。例如，我还发现我若工作上郁闷几天则膻中穴一定疼，我就揉开它。我想，不揉开它，也许我就会有一些心脏相关的病吧。还有一次是发现手少阴心经上的神门穴特别疼，我也揉开它。我的心脏有点小问题，这也是我另外一个已知小毛病。我的这些小经验，实际是与黄师说的查经络痛痒点的问诊原理是一致的啊。

《素灵微蕴.卷二.问法解》原文：

一证之见，必有至理，内而五脏六腑，外而四肢九窍，凡寒热痛痒，饮食寤寐，声色臭味，情志形神之类，质问详悉，合而审焉，病如洞垣矣。问法在于善解，解极其彻，则问致其详，不解者，不能问也。

要点(9) 一证之见，必有至理。

一证之见，必有至理，解极其彻，问致其祥，方可用药。问法解只是给了一个提纲，实际是在《四圣心源》第五卷之火的任何一章一节，都有证、理、方药的描述，都可以理解为需要问诊的情况。例如《四圣心源.卷五 杂病解上.消渴根原》：肺消者，饮一溲二，死不治；男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗；此下寒上热，下寒则善溲，上热则善饮；饮一溲一，是溺多而精少也，则犹可治。就相当于问诊的时候，除了要问两便，还需要问便的量与饮水的量之间的关系。后续我们逐一分析的时候，再慢慢看证、理、方药的对应关系。