《四圣心源》读书笔记24

　　肺藏气而性收敛，气病则积聚而不散，而肝气之积聚，较多于肺。肺气积聚，则痞塞于心胸；肝气积聚，则滞结于脐腹。

　　盖气在上焦则宜降，而既降于下，则又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。而肝气之下郁，总由太阴之弱。以气秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善达，肝木之善达者，脾土之左旋也。

　　要点(1) 肺气积聚，则痞塞于心胸；肝气积聚，则滞结于脐腹。

　　上一节讲的是气滞而不下者，肺胃之不降也。这一节说的是气积而不升者，肝脾之不升也。气滞而不降，则痞塞于心胸；气积而不升，则滞结于脐腹；其实黄师处处也在说明如何诊断这一气啊。

　　《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气积》原文：

　　气盛于肺胃，而虚于肝脾，故肺气可泻，而肝气不可泻。气积于胸膈右肋，宜泻肺胃以降之；气积于脐腹左胁，宜补肝脾以升之。此化积调气之法也。

　　达郁汤（桂枝三钱；鳖甲三钱，醋炙焦，研；甘草二钱；茯苓三钱；干姜三钱；砂仁一钱），煎大半杯，温服。治积在脐腹左胁者。

　　要点(2) 达郁汤的理法。

　　阳虚是一气在下，升而无力；气积是气欲升而不能，故积聚于下。正如阴虚与气滞的对比一样，我们这里也对比一下阳虚与气积。阳虚与气积都是肝脾之不升也。但是阳虚是“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚”，肾气澌亡，无力生长木火是其主因。而气积是“肝气积聚，则滞结于脐腹”，说明肝气还不是非常虚而有积聚，上升碰到阻碍是主因。

　　阳虚的治法是燥土暖水达木，气积的治法是在阳虚的基础上清除上升通道的障碍。所以阳虚的天魂汤与气积的达郁汤的比较如下：

　　(1) 天魂汤（甘草二钱；桂枝三钱；茯苓三钱；干姜三钱；人参三钱；附子三钱）为底子。天魂汤实际是是黄芽汤（人参，甘草，茯苓，干姜）增加附子暖水、桂枝达木而成。我们从这个基础方开始理解。

　　(2) 首先增加了鳖甲以打通道路。鳖甲入足厥阴肝、足少阳胆经，破癥瘕而消凝瘀。是属于打通肝脾之气上升通道的药物。

　　(3) 其次增加了砂仁以运转中焦。黄师在《玉楸药解》中对砂仁的描述是：和中之品，莫妙如砂仁，冲和条达，不伤正气，调理脾胃之上品也。说明在肝脾下陷，不肝脾以升一气的时候，加一点砂仁，以确保一气对补的一气的吸收。

　　(4) 最后还有一个差别是：达郁汤去掉了人参与附子。说明达郁汤治疗的重点，不是一气的不足与水寒的情况，更多是上升通道有障碍的情况，所以就不需要人参与附子。这就是黄师用药少而精的精妙之处。

　　《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气积》原文：

　　肺胃积气，在胸膈右肋，肝脾积气，在脐腹左胁，皆中气虚败之病也。补之则愈闷，破之则愈结。盖其本益虚，其标益实，破之其本更虚，补之其标更实，是以俱不能效。善治者，肺胃之积，泻多而补少，肝脾之积，补多而泻少。半补而半行之，补不至于壅闭，行不至于削伐，正气渐旺，则积聚消磨矣。

　　要点(3) 气滞与气积，皆中气虚败之病也，宜半补半行之。

　　《四圣心源.六气解.六气偏见》：究之一气之偏盛，亦缘于虚。气滞于上，感觉气痞闷、胀满于心胸，好像肺气很充足的样子；气积于下，感觉肝气乱撞，积聚于下，感觉肝气很充足的样子，但是其实都是一气虚的表现。黄师在六气解中就已经明确说了：究之一气之偏盛，亦缘于虚。

　　补之则愈闷，破之则愈结，宜半补半行之。气滞与气积都是一气运转的通道有障碍，必须破除这些障碍。但是要破除障碍，则会损耗一气，而一气本虚；同理要补一气之虚，则会增加拥堵的一气总量，而人一气郁住的情况更加严重。解决方案是要半补而半行，补不至于壅闭，行不至于削伐，正气渐旺，则积聚消磨矣。善治者，肺胃之积，泻多而补少，肝脾之积，补多而泻少。

　　要点(4) 砂仁者，和中之妙品，冲和条达，不伤正气，调理脾胃之上品也。

　　和中之品，黄师推荐砂仁。《玉楸药解》：中气堙郁，清浊易位，水木下陷，不受宣泻，火金上逆，不受温补也；惟以养中之味，而加和中之品，调其滞气，使之回旋，枢轴运动，则升降复职，清浊得位，然后于补中扶土之内，温升其肝脾，清降其肺胃，无有忧矣；和中之品，莫妙如砂仁，冲和条达，不伤正气，调理脾胃之上品也。

　　中气虚弱之时，补阳气的同时，黄师用砂仁。在《四圣心源.卷四 劳伤解.精神.精遗》的玉池汤，在《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气积》的达郁汤，都是一气很虚而不受补的情况下，加入砂仁，补中与和中同时进行，则一气周流恢复较快。

　　要点(5) 再论自学中医的必要性。

　　医家为利益、名声所累，必然选择快速消除证状的捷径。现在的病人，相信那些快速消除所谓的“病症”的医生，这样必然导致医生选择跨虚消除证状的捷径。有的时候，病人已经很虚，并不适合使用那些快速消除证状的方法，但是医家为了寻求快速效果而选用它。至于“快速手段”导致的一气更虚的情况，一般的病人并不会认为是医疗方法的问题，会认为治病本来就会这样的。

　　自学中医，调养家人，标本兼顾，避免医疗手段对身体造成二次伤害。而如果我们作为有能力学习中医的人，自学了中医，则可以达到调养家人身体的目的。而最了解我们家人身体状况的就是我们自己，我们日常的相处是最好的检测手段，在家人身体异常的时候，可以给予最合适的处理。

　　《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.血瘀》原文：

　　肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血，肝血方生，而已抱阳魂，故其性温和而升散。实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。

　　盖血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。久而失其华鲜，是以红变而紫，紫变而黑。木主五色，凡肌肤枯槁，目眦青黑者，皆是肝血之瘀。而肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路。

　　要点(6) 理解气病与血病的差异。

　　肝气积聚而气积则病尚浅，肝血凝瘀而血瘀则病更重。《四圣心源.卷一 天人解.卫气运行》：营行脉中，卫行脉外，相附而行。营卫都是一气，都是在“绕圈圈”。在绕圈圈的过程中，营气（又称营血）运行在经脉中，卫气运行在经脉之外，但是的是顺着经脉运行的。例如，肝属木，肝气与肝血是肝气的进一步细分。若病在肝气，则病浅在外；若病在肝血，则病深在内。这是我理解的气积与血瘀的差别。看起来都是肝脾下陷，但是下陷的程度不一样：气积在卫气的层次；血瘀在营血的层次。

　　要点(7) 木生于水而长于土，乙木不升久了则血瘀。

　　血瘀是肝血不升导致的，与坎阳亏虚、脾土滞陷都相关。相火如果不能蛰藏在水中，则水中之阳根虚亏，这就是“坎阳虚亏”的含义。相火不能蛰藏在肾水中，则木火不能生长，温气衰损，故木陷而血瘀。久而失其华鲜，血于是从红色变而紫色，紫色变而黑色。

　　要点(8) 血瘀之“象”。

　　血瘀之“象”： 眦黑唇青，爪断筋缩，肌肤枯槁。我们在“诊治解”中说了，我们诊的是一气的“象”，断的是一气的“病”。另外在《四圣心源.卷二 六气解.厥阴风木》：凡眦黑唇青，爪断筋缩之证，皆风木之枯燥也。这个与这里说的“凡肌肤枯槁，目眦青黑者，皆是肝血之瘀”是一致的。这样，我们就可以诊一气的“眦黑唇青，爪断筋缩，肌肤枯槁”，从而断出这个人之一气是“血瘀”的情况。

　　《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.血瘀》原文：

　　肝脾不升，原因阳衰阴旺，多生下寒。而温气抑郁，火胎沦陷，往往变而为热。然热在于肝，而脾肾两家，则全是湿寒，不可专用清润。至于温气颓败，下热不作者，十之六七，未可概论也。

　　要点(9) 血瘀之人，十之六七不作下热。

　　肝脾不升，肝血郁郁于下，有时候肝血郁而作热。这种情况下，肝气虽热，而其之所以郁在下面，最主要是脾肾湿寒、肾水寒则木不生、脾土湿则木不长。既然脾肾湿寒，则不可专用清润。可以稍微清除一点肝气郁热之外，燥土暖水是定法也。更多的情况是：肝血温气颓败，下热不作者，十之六七，未可概论也。

　　《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.血瘀》原文：

　　血瘀之证，其下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长。若木郁而为热，乃变温而为清，而脾肾之药，则纯宜温燥，无有二法。以脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒。肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升。水土湿寒，中气堙郁，君相失根，半生上热。若误认阴虚，滋湿生寒，夭枉人命，百不一救也。

　　破瘀汤（甘草二钱；茯苓三钱；丹皮三钱；桂枝三钱；丹参三钱；桃仁三钱，炮，去皮尖；干姜三钱；首乌三钱，蒸），煎大半杯，温服。

　　要点(10) 破瘀汤的理法。

　　血瘀之人，有三大要素：一气运转不畅，血瘀而不行，肝血不足。所以破瘀汤的理法描述如下：

　　(1) 黄芽汤加减为底子。《四圣心源.卷四 劳伤解.中气》：黄芽汤（人参三钱；甘草二钱，炙；茯苓二钱；干姜二钱），肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、丹皮以舒肝。我们发现破瘀汤的底子，包含了黄芽汤的最基础（甘草，茯苓，干姜，桂枝，丹皮），所以说破瘀汤是黄芽汤加减为底子。

　　(2) 破瘀三剑客：丹皮，丹参，桃仁。在破瘀汤这个方子中，黄师常用的三个破瘀行血的药物都同时使用，可见破瘀药力之强大。丹皮达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕。桃仁辛苦滑利，通经行血，善润结燥而破癥瘀。丹参行血破瘀，走及奔马，行血之良品也。

　　(3) 肝血虚弱，不能生火，用首乌以培阳神之原。《四圣心源.卷四 劳伤解.阴阳.阳虚》：若肝血虚弱，不能生火，则用归、地、首乌，以培阳神之原；以火清则神发，血者，神魂之母也。血瘀之人，就是肾阳亏虚，不能生长木火，所以符合肝血虚弱，需要首乌培养阳神之原的证状，故破瘀汤中加了首乌。

　　从破瘀汤的理法来看，中医治疗一气的综合考虑。治疗血瘀不能仅仅看到血瘀而用丹皮、桃仁，还因为一气的状况而用黄芽汤加减做基础，再加首乌以补肝血，这样综合的考虑，怎么能让我们不对中医起很大的信心呢！