王若光教授专题之［出生缺陷］（14）并/缺指（趾）畸形
王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。从该病例图片看，除并/缺指（趾）畸形外，似乎有皮损，呈线性、不对称分布的粉红色或红色斑，面颊及口唇周围毛细血管扩张（血管纤维瘤结节）。应进一步完善资料，以利于明确诊断。有关并/缺指（趾）畸形涉及多个疾病，与上述图片最接近的三个病种有：1. 缺指（趾）-外胚层发育不良-唇腭裂综合征（Ectrodactyly-Ectodermal Dysplasia-Clefting Syndrome）（EEC综合征），缺指（趾），外胚层发育不良，唇腭裂。2. 胫骨发育不全-缺指（趾）综合征（Tibial Aplasia-Ectrodactyly Syndrome）（Tibial Aplasia-Ectrodactyly综合征），手裂，足裂，四肢长骨缺如。3. Goltz综合征（Goltz Syndrome），皮肤异色病伴局部皮肤发育不全，并指（趾），牙齿异常。下面具体分享如下，看该病例是否可能符合第三种，即Goltz综合征。缺指（趾）-外胚层发育不良-唇腭裂综合征（Ectrodactyly-Ectodermal Dysplasia-Clefting Syndrome）（EEC综合征）其实人们早就注意到缺指（趾）和唇裂这两项畸形的表现特征之间可能存在联系。直到1970年，Rudger等才在缺指（趾）伴唇裂的患者中发现其外胚层发育不全，将这类疾病称之为EEC综合征。Bixler和同事们将前述病例与另外的新发现病例一起总结，至今已有数百例报道。图片来源及参考文献：Kennet Lyons Jones,MD,at al. SMITH'S Recognizable Patterns of Human Malformation（Seventh Edition）。1、皮肤：皮肤薄而白晳，轻度角化症；乳头发育不良。2、毛发：毛发颜色较浅，稀疏，薄而坚硬，在扫描电镜下可见毛囊和毛发干的纵向纹变形。4、眼晴：蓝色虹膜，畏光症，睑裂狭小，泪道系统缺陷（59%），睑炎，泪囊炎。5、脸部：唇裂，或唇裂伴腭裂（68%）；上颌骨发育不良，颧骨轻度发育不良。6、肢体：手足中部缺陷，从并指（趾）到缺指（趾）症（84%）；轻度指甲发育不良。7、生殖泌尿道：52%的病患有异常，包括输尿管扩张，双套的集合系统，膀胱输尿管返流，输尿管疝，膀胱憩室，肾脏发育不良或不全，肾盂积水；小阴茎，隐睾，阴道横隔。传导性耳聋（14%）；智力低下（7%）；小脑畸形；外耳小或畸形，耳发育不良；眼距宽；鼻尖宽阔，后鼻孔闭锁；半叶的前脑无裂畸形；多指（趾），指（趾）弯曲；腹股沟疝；肛门闭锁或直肠阴道裂；生长激素缺陷，促性腺激素分泌不足所引起的性腺机能减退；中枢性尿崩症。患者通常智力正常，对手术矫正唇裂以及必要的肢体手术、假牙和假发的适应性良好。6%的病患发生慢性或反复的呼吸道感染。早期并连续的眼科学检查和对泪道系统缺陷的治疗是必要的，因为慢性泪囊炎伴有角膜疤痕是使患者衰弱及病性加重的原因。常染色体显性遗传病。其临床表现不同，无任何一种症状是特定表型，包括缺指（趾）。I型，相关基因定位于染色体7q11.2-q21.3；III型，相关基因定位于染色体3q27。现已知定位于3q27的p63基因突变是该型的致病原因之一，多数为DNA结合区的氨基酸置换所引起。p63基因是肿瘤抑制基因p53的同源基因，有3例EEC综合征报道与恶性淋巴瘤相关，其中1例检测出p63基因突变。胫骨发育不全-缺指（趾）综合征（Tibial Aplasia-Ectrodactyly Syndrome）（Tibial Aplasia-Ectrodactyly综合征）1575年，Ambroise Pare描述了一例此畸形病例，至今已有百种以上病例的相关报道。Majewski和Hoyme等建立了本病完备的家谱。图片来源及参考文献：Kennet Lyons Jones,MD,at al. SMITH'S Recognizable Patterns of Human Malformation（Seventh Edition）。1、手：68%异常，缺指（手裂）畸形最常见，多手指缺如。2、足：64%异常，常见跗骨、趾骨和足趾各种缺如。3、四肢：下肢长骨缺如（64%），其中胫骨不发育最常见，胫骨发育不良，腓骨发育不良或不发育。杯状耳；尺骨、桡骨或肱骨发育不全；单指，多手指缺如，并指，前置拇指，拇趾发育不全，缺趾，内收趾，马蹄内翻足，轴前性多指（趾），轴后性多指（趾）；全下肢缺如，股骨分叉或发育不全，膝关节挛缩伴髌骨发育不全；颅骨骨性结合；双分叉剑突。常染色体显性遗传病。其表型个体差异很大，常见外显不全而表型正常的携带者。常见携带该致病基因而临床表现正常的个体，故在患者家族中，所有孕妇应进行产前超声检查。1962年，Goltz等人对这种中外胚层疾病进行了详细的阐述，已前报道此类病例近200例。图片来源及参考文献：Kennet Lyons Jones,MD,at al. SMITH'S Recognizable Patterns of Human Malformation（Seventh Edition）。1、皮肤：粉红色或红色的萎缩斑，轻微隆起或凹陷，呈线性、不对称性分布；萎缩斑主要集中在大腿、前臂和面颊处；毛细血管扩张；血管纤维瘤结节，主要分布于口唇周围，外阴及肛门周围，眼周，耳（耳廓上和中耳中），手指和脚趾，腹股沟和脐，口腔内，食道内；皮肤瘢痕化；脂肪瘤的瘤节从萎缩皮肤的局部区域突出。4、牙齿：牙齿发育不全，无牙症，牙釉质发育不全，出牙晚，齿列不齐，错位咬合，或切迹状切牙。5、骨骼：手、足不对称（60%），包括并指（趾），指（趾）缺如或发育不全，缺指（趾），多指（趾），肢体远端缺如；长骨干骺端纵纹；脊柱侧凸（20%），隐性脊柱裂；锁骨发育不良；耻骨融合差；骨骼发育不对称。6、面部：不对称，偏侧轻度肥大；鼻梁窄，鼻尖宽，有时伴有单侧鼻翼切迹；薄而突出的低位耳；尖下巴。7、眼：斜视，虹膜缺损或虹膜缺失，小眼，无眼，脉络膜视网膜缺损，通常为单侧受累。身材中度矮小；小头畸形；关节活动过度；胸骨裂；脊柱异常，脊柱侧凸；先天性皮肤发育不全；智力低下（15%）；中枢神经系统畸形；听力损伤；眼部延髓血管纤维瘤，视神经萎缩，眼距过宽；牙槽不齐；先天性心脏缺陷；扩张性肿瘤样骨损伤；马蹄肾，肾囊性发育不良；脐、腹股沟、膈肌、裂孔或上腹痛等部位疝气；脐膨出；肠旋转不良。皮肤损伤通常在出生时即出现。但皮肤脂肪瘤、口唇和肛门乳头瘤可能发生较晚。目前，除可能过整形外科手术治疗并指（趾）、去除乳头瘤外，尚无其他有效的治疗方法。但是，乳头瘤可复发。尽管眼部会出现严重的结构异常，但视敏感度仍然非常好。大多数病例为散发，而且多发于女性。半合子男性致死性的X连锁显性遗传是最主要的遗传方式。大多数病例表现为新生突变。王若光医师交流群：湖南生殖内分泌产前诊断交流群／“天天向上”妇产群（加入医师交流群，请加微信：944020405或w197010252014，并注明申请加入该群）图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院／孙维娜 山东省济南市红十字会医院／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院
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