冷冻胚胎移植 ( frozen-thawed embryo transfer，FET) 技术作为体外受精-胚胎移植( in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET) 的补充治疗，可以提高IVF 的累积妊娠率、 减少卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS) 及 多胎妊娠，而且目前已经广泛用于植入前遗传学诊断（PGD）和筛查（PGS），卵泡晚期孕酮升高和胚胎的子宫内膜不同步等。
子宫内膜的准备方案与 FET 的成功率有直接相关性。另外，把握种植窗的时机对FET来说也是非常重要的。胚胎种植与妊娠建立有赖于胚胎发育与子宫内膜容受性的精确作用。常规用于冻融胚胎移植的子宫内膜准备方法有: 自然周期（natural cycle, NC）、 激素替代周期( hormonal replacement therapy， HRT) 和促性腺激素降调节周期( gonadotropine releasing hormone agonist，GnRH-a)。研究人员对于不同方法准备子宫内膜进行了大量的分析比较， 然而迄今为止，究竟哪一种方法最有效目前尚无定论。
作者在Pubmed上检索至2017年6月有关FET的内膜准备方案，同时特别关注了胚胎移植的时机，然后进行了分析总结：尽管针对最佳子宫内膜准备方案尚需进一步研究，但作者根据现有的证据，提出了一种标准化的定时策略，希望有助于临床实践和今后试验的协调和可比性。
内膜准备方案：自然周期
在FET的自然周期中，除了在增生期的激素测定和超声监测外，没有任何医疗干预。在子宫内膜与胚胎发育阶段同步时，进行移植。虽然优势是没有外源雌激素补充，但此方案需要更加频繁的就诊次数，缺乏周期控制和灵活性，周期取消风险高（高达6%）。
监测子宫内膜的增生期
评估胚胎的子宫内膜同步的基点是优势卵泡的排卵或者通过连续的血值监测，直至LH峰的出现。当然，NC的排卵还可以被外源性物诱发（即修饰后的NC，外加hCG至观察到直径＞16mm的优势卵泡排出）。虽然在这种情况下，血清激素水平往往是详尽的评估，但同时常规的超声监测是否需要仍是一个热议的话题。此外，对LH峰的定义也没有达到统一。以前，LH峰被描述为相对于前24 h的平均水平，LH升高值超过180%。然而在临床上，有的患者超出180%以上且持续上升之后可到10 IU / L或更多。
关于子宫内膜厚度，NC FET的最佳阈值尚不清楚，而且在缺乏数据的情况下，应谨慎地讨论在新鲜和HRT FET周期中的外推结果。
内膜准备方案：激素替代周期
HRT方案最初在捐赠的卵母细胞胚胎移植周期中被普通人群证明是可行的，由于其监控次数少和易于调节，慢慢在IVF中得到普及。然而，普遍应用HRT周期可能有潜在的缺点，包括增加成本，补充雌激素的不便和潜在的不良事件（如增加血栓风险）。
雌激素的补充
大多数的HRT方案为了模拟NC，会根据经验补充雌激素2周。然而，这样长的一段时间可能是不必要的，5–7天足以满足子宫内膜的增殖。限制雌激素的补充时间对怀孕的花费和时间是有益的，在以后的研究中值得进一步关注。然而，值得注意的是，曾有文章报道较短的刺激素补充时间，会导致流产率的增加。相反，如果有必要且不影响怀孕的情况下，雌激素的补充也有可能需要安全的延长。
目前来说，雌激素的种类有自然合成和人工合成两种。雌激素将会由口服、阴道及经皮给药。一项meta分析显示，雌激素给药的方式的不同，并不会影响FET的成功率。不同的补充方式，可以转换如下：0.75 mg 的微粉化雌二醇（口服）= 1.25 g 雌二醇凝胶（经皮给药）= 1 mg 戊酸雌二醇（口服或阴道给药）。
外源性温和的卵巢刺激代替直接雌激素补充，目的是增加血清雌激素的循环，并可能提高子宫内膜容受性。然而，最近一篇综述的结论是，相比NC，促性腺激素或克罗米芬引起的卵巢刺激似乎没有提高活产率。有趣的是，相比于HRT，促性腺激素或者来曲唑引起的刺激卵巢似乎略微增加出生率。然而，在设计良好的前瞻性研究出现之前，对FET中卵巢刺激的方案没有明确的建议。
GnRH-a
除了雌激素的补充，HRT方案加入GnRH-a以防止自发性排卵。在一个随机对照试验中，得益于加入GnRH-a后有较低的周期取消率，该方案提高了临床妊娠率和活产率。然而，在这项研究中没有进行内分泌周期监测，也没有报告过早排卵的发生率。这项试验的结果与后续的综述和meta分析存在矛盾，后面二者并没有发现任何临床妊娠率的提高和取消率的减少。最近的一项回顾性研究也没有显示GnRH激动剂的使用的任何好处。相反，考虑到GnRH-a的药物成本和潜在副作用，不含GnRH-a的HRT FET周期对患者而言似乎更加有利。
黄体酮的补充
一旦雌激素作用下子宫内膜的增生被认为足够了，黄体酮开始促进内膜准备胚胎移植前的最后阶段。对黄体酮开始的日子额外注射hCG没有表现出更好的植入率或妊娠率。关于理想的黄体酮补充的给药途径和剂量，大家几乎没有达成一致。通常，微粉化黄体酮是阴道给药。与肌肉注射相比，患者似乎更喜欢阴道途径，因为它快速、简便、无痛。然而，在HRT FET周期中没有比较肌肉注射和阴道给药的随机对照研究。另外，也需要更多的数据来证实的HRT FET周期中口服地屈孕酮的安全性和疗效。对于HRT FET周期中最佳的黄体酮补充剂量，一项回顾性研究表明，月经稀发的患者补充加倍剂量的黄体酮阴道凝胶可以显着增加出生率。
在HRT的阳性妊娠试验中，关于何时停止孕激素治疗还没有达成共识。所谓的黄体胎盘转移，即胎盘开始分泌类固醇，发生在第五孕周。一项meta分析表明，在新鲜胚胎移植后，一旦检测到阳性妊娠，孕酮就可以停止。然而，在HRT的FET周期，因为没有黄体，即没有内源性的孕酮产生，目前来看最佳的停药时间仍有待阐明。
FET 移植时机：自然周期
对于胚胎成功着床而言，一个优质胚胎和子宫内膜间同步互动的这个复杂的分子过程是不可缺少的。人们普遍认为，一旦孕激素水平达到一个关键的临界值，就启动了一系列有序的子宫内膜分泌转化，从而优化内膜容受性。这一对胚胎粘附的感受性只出现很短的一个时期，称为着床窗期（WOI）。因此，FET的时间应保证胚胎植入处于子宫内膜容受性最佳的WOI。
在NC中，WOI定位在排卵后孕激素激增之后的6天开放，而且认为会持续 2–4天（LH + 7 至 LH+11）。当使用LH峰去计划胚胎移植时必须考虑到LH峰发生在30小时内。孕酮在排卵前12小时至3天略有上升至1-3 mL，这是由于黄体生成素刺激外周颗粒细胞产生的，排卵后产生的产量(3-10 ng/mL）急剧增加。在排卵前孕酮升高的生理和临床意义尚未确定，但可能有助于诱发NC周期中WOI的来临。
FET 移植时机：激素替代周期
胚胎移植前暴露于孕酮的最佳时间，目前仍然充满了不确定性。HRT周期中卵裂胚胎移植前3天开始补充黄体酮，则有高达40.5%的妊娠率。有限的证据表明，即使暴露于孕激素很短的时间，可能足以改善子宫内膜容受性。相反，在卵母细胞的受者进行了一项研究，显示了随着黄体酮补充时间的延长，生化妊娠率也越高（如，在孕酮补充的第五天移植一个Day 3的胚胎）。与此一致的是，在WOI后移植，妊娠早期流产的风险会增加。Cochrane数据库得出的结论是，在相当于取卵当日或取卵后一天开始补充孕酮比在取卵日或者取卵前一天获得更高的妊娠率。最近的一项随机对照试验比较囊胚在5或7天的孕激素补充后移植结局，尽管没有统计学差异（32.5% vs 27.6%），但临床妊娠率趋于更短的补充时间。另一方面，移植孕酮补充三天的Day 4胚胎（相当于取卵后的第2天），临床结局也是不好的。
总的来说，似乎在取卵当天或1天之后，孕酮摄入开始的时间是最佳的（Fig. 1）。鉴于WOI时间有限，该检测的最佳时期是容易理解的：在一个相当长的时间内移植是可能的，但只有在一个较短的时间内最优。目前，大多数卵裂期胚胎在黄体酮补充的第4天左右移植，而囊胚通常在孕酮补充的第6天转移。这种推定的胚胎移植时间与新鲜胚胎移植的时间同步，或者：开始补充孕酮的一天（被认为是P+0）等于取卵日，也确实是胚胎期的第0天。这应该是首选，因为它强调子宫内膜和胚胎之间的同步性。当然，在胚胎移植可能会根据先前的诊断干预，而进行个性化判断，但使用标准化术语是至关重要的。具体而言，在反复植入失败的患者，WOI被怀疑是更短和/或移位（主要是延迟）。即使在一般人群中，子宫内膜发育延迟也占有高达25%的人口，这就需要我们根据子宫内膜的实时形态而调整孕酮的补充时间。
Fig. 1 Embryo transfer timing for HRT preparation. tOR, theoretical oocyte retrieval, P, progesterone. In bold: studies with actual comparison of different embryo transfer days.
FET不同方案的移植时机
我们观察到的研究评估FET的最佳准备、胚胎移植时机往往是模糊或混淆了。我们提出了下列的FET择机策略和术语，这有助于临床实践和未来试验的协调和可比性（Fig. 2）：
HRT
黄体酮给药的一天（胚胎年龄+1），注明为P+胚胎年龄（例如，黄体酮给药第六天的Day 5胚胎，注为P+5）。
改良的NC（hCG触发LH峰）
HCG注射后的一天（胚胎年龄+2）（例如，hCG+7的Day 5胚胎）。
真正的NC（自发性LH峰）
黄体生成素激增后的一天（胚胎年龄+1）（例如，LH+6天的Day 5胚胎）。
Fig. 2 Clinical practice proposal for embryo transfer timing in the different preparation methods. tOR, theoretical oocyte retrieval, E2, estradiol, P, progesterone, NC, natural cycle.
小结
虽然FET广泛用于多种患者指征，但最佳的准备方案尚未确定。在基础研究水平上，证据表明NC优于HRT。因此，未来的研究应该要偏向于比较HRT和真正的NC FET的临床妊娠和新生儿结局。此外，在使用HRT时要谨慎，因为在有些报告中早期流产率高得惊人。
在胚胎移植时机方面，我们建议在HRT的取卵日开始孕酮的摄入，并在改良的或真实的NC中分别进行HCG+7或LH+6的囊胚移植。随着个体化治疗的增加，WOI也被个体化检测，FET时间也跟着调整，可能进一步提高患者的成功率。
参老文献：
Mackens S, et al. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Hum Reprod, 2017.
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