作者：赵冉冉、王淑敏、王金锐
患者女，24岁，左侧颈部发现肿物5年余，偏头动作时较为显著，质软，无压痛、触痛感。
超声描述：左侧胸锁乳突肌内扫及大小约20x8mm低回声团，边界清晰，长轴与肌肉平行，内部可见强回声，后伴声影，CDFI示其内可见少量血流信号。
超声诊断：左侧胸锁乳突肌内低回声团 考虑肌间血管瘤
图1. 左侧胸锁乳突肌内血管瘤（箭头示血管瘤内静脉石）
肌肉海绵状血管瘤（IntramuscularHemangioma, IHM）系血管先天性发育异常，为良性血管性病变，常好发于青少年。它以血管在肌肉组织异常增生为特征，表现为血管组织延伸、扩张，形成海绵窦状腔隙，可浸润肌间隙，累及邻近的数块肌肉组织，体积较小，尤其合并纤维、脂肪增生的肌肉血管瘤较易误诊[1]。
一、IHM的临床表现：
1.早期表现为缓慢增长的无痛性软组织肿块，常无意间发现。
2.随着病变发展，出现体表局部隆起，部分伴有疼痛、皮肤青紫、破溃、出血等改变。部分患者出现活动后局部酸胀、疼痛，或活动受限制等。
3.查体可触及病变部位弥漫性肿胀，压迫有囊性感，部分伴有硬结或疼痛[2]。
二、HM的影像学诊断：
1.初步诊断可行超声检查、彩色多普勒血流成像检查
（1）超声检查可清晰显示肿瘤的形态、轮廓、大小及位置等，对判断肿瘤性质及其与周围组织关系有一定的帮助。
（2）彩色多普勒血流成像检查可显示肿瘤侵及范围和主要血管来源，对诊断有较大帮助助[3]。
图2、超声图像;小腿肌间的血管瘤伴局部疼痛
图3、超声图像：肌肉血管瘤伴内部静脉石
2.进一步检查包括CT、CTA、核磁
（1）CT可显示肿瘤内出血、钙化、机化、静脉石等成份上有肯定作用，对骨骼是否受累的判断也有优势，可以多角度、多方位观察病变结构。
（2）CTA血管造影还可清晰显示肿瘤与周围大血管的关系，对手术治疗提供较大帮助。
（3）核磁作为术前常规检查，有利于全面了解病变范围及其与周围结构的关系，可显示肿瘤内的出血、纤维间隔和脂肪成分等[4]。
图4、增强CT的肌肉血管瘤。54岁的女性膝关节皮下包块伴疼痛。股内侧肌肉（一）矢状面T2W脂肪饱和脂肪和（b）轴向T1W饱和后增强分叶状囊性结构（箭头）
三、IMH的治疗
肌肉血管瘤无症状就不用接受治疗，这种想法是错误的。多数血管瘤都经历漫长的增长到快速增长的过程，瘤体过大后会压迫周围组织，如神经、主要血管及关节等，引起疼痛、肿胀、活动受限制等。而且瘤体过大会为治疗增加难度。
治疗包括手术切除，激光治疗、冷冻治疗，硬化剂注射疗法等，各有利弊。治疗方案的选择应根据瘤体类型、大小、位置及患者的年龄等因素来决定。血管瘤术后复发率较高，目前临床较为推崇微创治疗，可反复多次节段性治疗，且不留瘢痕，但瘤体位置较深会引起脓肿形成。且炎性病变会引起局部肿胀、疼痛及活动受限等，可通过功能锻炼恢复。瘤体较大，位置较深可采取手术切除，较为彻底[5]。
四、鉴别诊断：
海绵状血管瘤较大，常见深入肌层。超声可观察到血管瘤内部的血管和静脉石，并且包含脂肪组织。血流成像可以区别动静脉畸形和血管瘤。动静脉畸形可以看到动静脉之间的分流。而血管瘤主要表现为实性软组织肿块，动静脉畸形则不是实性，血管瘤的平均静脉峰值流速明显低于动静脉畸形。
参考文献;
[1] Nowroozizadeh B, Lu D. Intramuscular hemangiomawith extensive ossification: Unique radiographic and histologic features[J].Case Reports in Clinical Pathology, 2016, 4(1): 59.
[2] Johnson C M, Navarro O M. Clinical and sonographicfeatures of pediatric soft-tissue vascular anomalies part 1: classification,sonographic approach and vascular tumors[J]. Pediatric radiology, 2017, 47(9):1184-1195.
[3] 牛卫东, 刘军永. 肌肉内海绵状血管瘤的超声诊断及临床价值[J]. 中华医学超声杂志 (电子版), 2010 (1): 58-59.
[4] Yeh Y L, Yeh S I, Cheng C T. Intramuscularhemangioma causing periosteal reaction and cortical hypertrophy misdiagnosed asosteoid osteoma[J]. International journal of surgery case reports, 2017, 34:106-109.
[5] Murakami T, Ogata D, Miyano K, et al. An enlargedintramuscular venous malformation in the femoral region successfully treatedwith complete resection[J]. International journal of surgery case reports,2016, 21: 83-86.
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