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上工少涉 2019 诚朴勤仁
【浮针医学纲要】基于基础医学的现代针灸
【编者的话】
浮针的适应领域是浮针人点点滴滴在临床中实战总结而出，有病例有论文。本次相关的针刺论文更是提供了强大的佐证------浮针定当自强。科研部！
本文发表在：Curr Pain Headache Rep. 2013 Mar;17(3):321，由南京中医药大学研究生王娟翻译。
针刺治疗癌症疼痛及相关症状
Weidong LU，男，医学博士
摘要
癌症疼痛是癌症患者最常见的症状之一。人们提出了用针刺及相关技术治疗癌症疼痛。美国国家综合癌症网络(发现®)成人癌症疼痛指南推荐针刺作为一种综合干预，必要时结合药物干预。这篇综述提出了有关针刺治疗癌症疼痛的最新证据。它还针对特定的癌症疼痛状况和相关情况提供“可操作的”针刺治疗方案，为临床医生和癌症疼痛患者提供更多临床相关的解决方案。这些情况包括术后癌症疼痛、术后恶心呕吐、术后胃轻瘫综合征、阿片类药物引起的便秘、阿片类药物引起的瘙痒、化疗引起的神经病变，芳香化酶抑制相关的关节疼痛，颈部疼痛和功能障碍。
关键词
癌症疼痛；针刺；肿瘤学针刺；电针；临床试验；证据；临床实践；针刺协议；术后癌症疼痛；术后恶心和呕吐；手术后的胃轻瘫综合症；阿片来药物引起的便秘；阿片来药物引起的瘙痒；化疗所致神经病变；芳香化酶抑制相关的关节疼痛；颈部疼痛。
介绍
疼痛是主观的，但却是每个人的普遍体验。国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉与实际或潜在的组织损伤相关的情感体验，或用这种损伤来描述。”疼痛总是主观的。因此，它也是一种情感体验。美国大约有1亿成年人患有各种慢性疼痛病，比心脏病、糖尿病和癌症加起来还多。
癌症疼痛是癌症中最常见但治疗不足的症状之一。据估计，多达40-85%的癌症患者遭受疼痛。癌症疼痛可以发生在癌症发展的不同阶段：25%的新诊断癌症患者中，33%在抗癌治疗中的患者，高达75%在治疗中癌症晚期。即使是在癌症确诊2年以上的幸存者中，20%的人目前正在忍受与癌症相关的慢性疼痛，44%的人在确诊后经历过疼痛。那些病人在生活质量方面受到很大的损害(QOL)。此外，最近的一项研究报告显示67%的癌症患者遭受着疼痛或需要使用止痛剂，但其中33%的患者使用的止痛药物效果不够。1994年，克莱兰发表了一项具有里程碑意义的研究，在这项研究中，42%的癌症疼痛患者没有得到足够的止痛药治疗。目前这种情况几乎没有改善。有研究表明，患者对添加阿片类药物和副作用的担忧，以及沟通方式、斯多葛主义价值观的信仰等其他因素造成了这种结果。
从病理生理学上讲，慢性癌症疼痛是由两个主要因素引起的。一种与肿瘤本身有关，另一种与各种抗癌治疗有关，例如手术，化疗和放疗。肿瘤生长和压迫相关的疼痛占癌症疼痛的75%，治疗引起的疼痛约占25%。这些疼痛可以进一步分为伤害性的，持续的组织损伤，或由神经损伤或功能障碍引起的神经病。此外，疼痛也有心理和社会方面；因此，理想的疼痛治疗也需要关注这三个方面。
针刺是一种古老的中国医学技术，将细不锈钢针插入身体表面的特定解剖位置，通过神经刺激以引起人体神经激素分泌反应。治疗过程中经常采用手动行针或电刺激的方法以提高有效性。大多数寻求针刺治疗的病人是为了缓解疼痛。在过去的12年里，综合肿瘤学，综合医学的一个分支，一直在尝试将包括针刺在内的辅助疗法与传统主流的肿瘤学治疗相结合。临床试验的证据表明，针刺作为治疗癌症相关症状的辅助治疗是安全有效的。然而，尽管在传统医疗体系之外实践了数千年，将针刺作为一种辅助疗法应用于主流肿瘤学领域是一种全新的挑战。肿瘤针刺作为一种新型针刺，需要不断地产生、回顾和传播可靠的证据来支持临床使用。
这篇论文的目的有二：首先，我们想回顾关于针刺治疗癌症疼痛的最新证据；第二，我们也进行合成几个“可操作”的针刺治疗方案，针对某些特定的癌症疼痛状况和相关症状，为临床医生和癌症疼痛患者提供更直接和临床相关的解决方案。
针刺治疗癌症疼痛及相关症状的证据及临床应用
根据2007年全国健康访谈调查(NHIS)，在美国人口中，2002年和2007年曾经使用针刺的人数从总人口的4.2%增加到6.3%，分别为819万和1401万。尽管近30年来发表的大量动物研究强烈提示针刺镇痛的存在，临床证据多为随机非癌症人群的对照试验(RCT)，特别是疗效试验，还不能证明真正的针刺干预优于假针刺。针刺镇痛在很大程度上被认为是一种安慰剂效应，这仍然是临床医生和研究人员之间激烈的讨论。
尽管如此，在西方国家进行的几项针刺大型随机对照临床试验强烈表明，针刺治疗慢性疼痛的实效证据：对于缓解一些常见的疼痛状况(如慢性肩痛、慢性腰痛)非常有效。对于慢性腰痛，德国的试验招募了1162名慢性疼痛患者，分为三个治疗组：真针刺组、假针刺组、常规护理。美国的这项试验招募了640名患者，分成4组治疗手段：规范真针刺、个性化真针刺、牙签模拟针刺、常规护理。在德国试验中，治疗期为5周10次，在美国试验中为7周10次。研究表明，真正的针刺上肢的疗效是最佳常规治疗的两倍：在德国试验中，47.6%对27.4%；在美国试验中，60%对39%，分别为P < 0.001和P < 0.001。然而，两项试验都未能证明真针刺比假针刺有显著的特异性作用。
最近发表的一项荟萃分析研究调查了针刺治疗4种疾病的疗效量，慢性疼痛包括颈背疼痛，骨关节炎，慢性头痛和肩痛。该研究的独特之处在于，作者使用了从29个高质量的大型针刺随机对照试验中收集的患者个体数据，包括上述德国和美国的试验。考虑基于单个患者数据的meta分析优于使用汇总数据的常规元分析，因为它的数据增强了质量和提高了精度。研究共纳入17920例患者。结果表明，对于每种疼痛情况针刺组优于假针刺和非针刺对照组(P <0.001)。真针刺治疗颈背疼痛、骨性关节炎、慢性头痛的特异性效应值分别比假针刺对照组低0.23 (95%CI, 0.13-0.33)、0.16 (95%CI, 0.07 - 0.25)、0.15 (95%CI, 0.07 - 0.24)，强烈提示针刺治疗优于安慰剂。作者认为针刺治疗慢性疼痛有效，是一种合理的转诊选择。
专门检查针刺治疗癌症相关的疼痛的有效性的随机临床试验，也证明了针刺治疗癌症的前景。近年来至少发表了两篇系统综述。一篇考昆系统综述试图调查针刺随机对照试验治疗癌症疼痛的有效性。作者只确定了总人数204例的3个随机对照试验。在这三次试验中，只有一次被判定为高水平质量。作者的结论是，没有足够的证据来判断针刺治疗癌症疼痛是否有效。另一个系统回顾检索了14个包含针刺治疗癌症疼痛随机对照试验的数据库。15个试验包括1157名患者。尽管这些试验的方法质量大多较差，但进一步的分析表明，在癌症人群中，当针刺与镇痛药物结合治疗对比单独的镇痛药物治疗时，疼痛得到了更好的控制。换句话说，针刺加镇痛药物治疗显示联合治疗与镇痛药物治疗有显著差异(n = 437, RR, 1.36；95% CI： 1.13 ~ 1.64；P = 0.003)，提示针刺治疗癌症疼痛的最佳方法是结合现有的镇痛药物治疗，达到有意义的临床相关效果。
临床上，针刺在癌症疼痛管理中的作用有两方面：一是针刺配合阿片类药物缓解特定的癌症疼痛；第二种是使用针刺来减少阿片类药物的副作用，包括阿片类药物引起的副作用如便秘，瘙痒，恶心呕吐。从纵向上看，针刺可以应用于癌症治疗的不同阶段，从术后疼痛、化疗诱导神经病，到治疗后的慢性颈痛。疼痛强度较重时，疼痛量表为>7/10，针刺配合阿片类药物治疗效果较好。对于轻微的疼痛，在疼痛量表上0-3分(满分10分)，仅针刺就可达到令人满意的结果。对于中度疼痛(4-6 / 10)，依据临床医生和病人的偏好选择治疗方法。美国国家综合癌症网络(发现®)成人癌症疼痛指南推荐使用针刺,作为综合的一部分干预，必要时配合药物干预。机构指南认为，这些综合干预措施在体弱人群中可能尤其重要，如老、弱、妇孺患者，这些人群的标准药理学干预措施的耐受性可能较差。针刺作为治疗癌症疼痛的一种选择。针刺治疗癌症疼痛的临床试验使用各种针刺相关的技术。这些技术和协议可在肿瘤实践中选择不同的临床条件和患者群体。常用的针刺疗法列出相关技术及其临床特点并进行比较(表1)，总结具体适应症、技术、方案(表2)，并进行相关临床试验和系统综述如下：
针刺治疗癌症患者术后疼痛
针刺可减少术后阿片类药物的消耗，减少与阿片类药物相关的副作用[38]。有系统的文献报道，在各种手术主要是腹部手术中，针刺组镇痛消耗明显低于假安慰剂组。术后8 h、24 h、72 h吗啡抑制率分别为21%、23%、29%。针刺治疗组出现恶心等阿片类药物相关副作用的发生率较低(RR：0.67；95% CI： 0.53, 0.86)，头晕(RR： 0.65；95% CI： 0.52, 0.81)，镇静(RR： 0.78，95% CI： 0.61, 0.99)，瘙痒(RR： 0.75；95% CI： 0.59, 0.96)和尿潴留(RR： 0.29： 95% CI： 0.12, 0.74)。
采用随机对照试验 (n =138)评估推拿和针刺的联合治疗术后肿瘤疼痛的疗效，与常规治疗对比，那些患者经受了癌症相关的外科手术，包括乳房切除术、乳腺癌的重建手术、肠道和肝脏恶性肿瘤的腹部手术、卵巢癌的盆腔手术、睾丸癌、前列腺癌、膀胱癌的泌尿外科手术，以及头部和颈部癌症手术。术后第1、2天分别给予针刺配合按摩。平均疼痛评分从第1天基线到第3天逐渐改善，干预组1.6，对照组0.6 (P = 0.04)。43%的患者针刺/推拿组疼痛评分改善至少2分，相比对照组的26% (P = 0.05)。同时，干预组也显示了抑郁情绪降低(P = 0.003)，与对照组相比，说明与常规护理相比，针刺加推拿加常规护理可减轻肿瘤术后患者的疼痛和抑郁情绪。另一个随机对照试验使用电针治疗肺癌患者开胸后疼痛。结果表明，患者自控使用的镇痛吗啡的累积剂量第二天在电针组显著降低(7.5±5毫克和15.6±12毫克；P < 0.05)。两项研究的针刺方案详见表2。
针刺治疗癌症患者术后恶心呕吐
2009年，一篇考昆系统综述报道了P6穴位刺激预防术后恶心呕吐(PONV)的作用。P6(或PC 6)是一种被广泛用于恶心呕吐的穴位。这篇回顾纳入40例随机对照试验(n = 4858)。与对照组相比，P6穴位刺激显著减少恶心(RR 0.71, 95% CI, 0.61 - 0.83)，呕吐(RR 0.70, 95% CI，(RR 0.69, 95% CI： 0.57 - 0.83)。在穴位刺激技术上没有显著差异，不管它们是否用于有创刺激或无创刺激。另一个系统回顾是于2012年以类似主题出版，其中包括1996年11月至2009年8月出版的21本。本综述的目的是评估术前针刺预防或减少PONV的效果。结果表明与单纯应用止吐剂预防相比，针刺可减少恶心的发生率，但不会引起呕吐。作者认为侵入性和非侵入性的针刺刺激方法似乎都能以最小的副作用预防PONV。
最近发表的一项随机对照试验(n = 130)揭示了开颅术（一种常用的脑肿瘤切除术）后穴位电刺激预防PONV。患者随机分为p6穴位电刺激(tea)经皮组和对照组。研究结果提示穴位电刺激组24小时累积呕吐发生率明显低于对照组(22%比41% P = 0.025)。术后6小时和24小时恶心的累积发生率也有显著性差异。电针组较对照组低(27%比47% P = 0.019, 33%比58% P = 0.008)。具体针刺方案见表2。
另一项随机对照试验研究了针刺与药物在原发性肝癌患者腹部手术后胃轻瘫综合征(PGS)治疗的临床分析。PGS是腹部手术常见的副作用，表现为恶心、呕吐、无胃的器质性梗阻证据的腹胀。63例患者经开腹手术切除胃、胰腺和肝脏，随机分为针刺组和止吐药组。针刺组每天给以强烈的刺激。给予对照组一天三次的肌肉注射20毫克美托洛普胺。评估胃引流、治疗次数和回收率。研究结束时，针刺组的完全治愈率明显高于药物组(90.6% vs. 32.3%， P <0.05)。详细的针刺方案如表2所示。
针刺治疗阿片类药物引起的癌症患者便秘
针刺已被用于各种类型的便秘患者。2009年发表的一个系统的综述调查了中药治疗便秘的有效性。我们确定了三种随机对照试验，比较了针刺与传统泻药(包括乳果糖和番泻叶)的疗效。三项试验都各自报告了阳性结果，但总体综合结果却不理想。
2009年发表在中国医学杂志上的一篇随机对照试验 (n = 66)专门研究了EA对吗啡诱发的癌症患者便秘的疗效。患有肺癌、胰腺癌、肝癌、乳腺癌、食道癌和卵巢癌、长期服用硫酸吗啡控释片并伴有便秘的患者被纳入研究对象。研究组接受电针治疗，对照组在饭前30分钟服用柠檬酸莫沙比利片5毫克，每日3次。基于罗马II型功能性便秘诊断标准和布里斯托尔评分系统制定粪便形态量表评估结果。在研究结束的五天之后，两组患者在治疗前后都有了显著的改善，各组间比较无统计学差异(97.0% vs 87.9%， P >0.05)。本研究提示长期服用吗啡控制疼痛的癌症患者可通过针刺缓解吗啡引起的便秘。详细的针刺方案见表2。
针刺治疗阿片类药物引起的瘙痒
在中国进行的一项随机对照试验 (n = 69)研究了针刺对吗啡引起的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应的影响。患者采用经尿道前列腺切除术(TUPR)标准腰硬联合麻醉，随机分为两组不同方案的针刺组，一组对照组，一组进行针刺。在术后第1天的6个时间点观察吗啡相关症状的发生率。相比对照组针刺组瘙痒症状明显减轻(P < 0.05)。具体针刺方案见表2。
针刺治疗化疗性神经病
化疗引起的神经病变是化疗常见的具有神经毒性药物的副作用。虽然化疗引起的神经病变通常是可逆的，但可能需要数月或数年才能恢复。多达76%的患者报告化疗出现神经性症状。
通过对6例化疗性神经病患者神经传导变化的研究，评价针刺治疗化疗性神经病的疗效。针刺治疗10周。采用客观测量神经传导研究，在针刺治疗后3个月的随访中，6例患者中有5例患者的神经传导研究有改善，与对照组相比，而对照组中只有1 / 5的患者有改善。具体针刺方案见表2。
在考昆系统综述中发现了一种高质量的随机对照试验 (n = 90)。在本研究中，患有慢性神经性疼痛的癌症患者接受特异性耳针植入物作为研究组，安慰剂组使用无创粒子。植入物被放置在耳朵的敏感部位，通过皮肤电活动识别。研究对象接受每月一次针刺植入，共2次，然后用疼痛测量量表进行评估。在第2月末，研究组疼痛强度较基线显著降低36%，安慰剂组几乎无变化(P < 0.0001)。这项研究非常独特，患者只需要进行两次间隔一个月的访问，但研究能够取得显著的和临床相关的结果。具体针刺方案见表2。
针刺治疗芳香化酶抑制相关关节疼痛
Crew报道了一项随机对照试验研究(n = 43)，比较了针刺与假针刺治疗芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌和产生相关关节疼痛的患者的疗效。真针刺组芳香化酶抑制剂治疗的中值时间为7个月。BPI-SF和WOMAC作为主要评估工具。在研究结束的第6周，针刺组的BPI-SF最严重疼痛的平均得分较低与对照组相比(3.0 vs. 5.5；P < 0.001)。此外,两组患者在疼痛严重程度和疼痛相关干扰方面存在显著差异(2.6 vs. 4.5；P = 0.003；2.5和4.5；P = 0.002)。无重大不良事件报告。本研究与文献报道的针刺治疗非癌症相关的肌肉骨骼疼痛疗法相一致，如膝关节炎和慢性腰痛。具体针刺方案见表2。
针刺治疗肿瘤患者颈部解剖相关疼痛及功能障碍
一组有颈部清扫术病史、忍受持续性慢性疼痛的癌症患者(n = 70)随机分为前瞻性开放标签随机对照试验。患者被随机分配到针刺组，每周一次，持续四周，对比常规护理组。针刺组和对照组术后中位时间分别为39个月和34个月。除单纯解剖外，大部分患者均接受放射治疗。康斯坦-穆利评分(CMS)，一种综合测量疼痛、功能、和日常活动、疼痛的数值评定量表，口干综合量表在针灸治疗结束时在基线状态测量。随访时，针刺组平均疼痛量表由5.6下降至3.6，对照组由5.92下降至5.8 (P < 0.001)，针刺组CMS和XI相对改善(P = 0.008, P = 0.02)。本研究结果提示接受颈椎清扫术患有慢性疼痛3年以上的患者仍可通过针刺治疗获益。具体针刺方案见表2。
结论
虽然还没有定论，但临床和动物研究积累的证据表明，针刺可能对有疼痛的癌症患者有益。针刺随机对照试验产生的方案应由临床针刺经验的临床医生采用。此外，肿瘤针刺要求临床医师兼具针刺和对抗肿瘤的知识和技能。由于癌症疼痛从来都不是一个单一的实体，所以每个患者总是同时出现多种临床表现。针刺治疗癌症疼痛的临床医生应该对每个患者的整体癌症进展有清晰的认识，确保患者的安全。目前的NCCN实践指南及其使用针刺作为辅助综合干预手段治疗癌症疼痛的建议应予以遵循和传播。随着越来越多的针刺临床试验的进行，我们预计在不久的将来，针刺治疗癌症疼痛的认知将迅速传播。
编辑：浮针人
排版：浮针人
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