消化道肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，目前治疗手段有手术、化疗、放疗等。因其初始症状不典型，早期诊断率低、手术切除率低，复发、转移率高，临床治疗相当棘手。其中，化疗的毒副反应使部分患者不能耐受，以致中断后续治疗，进而加剧病情进展，临床上很常见。舒鹏教授以辨治消化道肿瘤见长，临证时四诊合参、辨证辨病相结合，充分发挥了中医药优势。舒师常根据患者具体病情灵活施治，倡导个体化治疗。例如胃癌患者使用紫杉类药物化疗后，常可见面色苍白、神倦等，常加用炙黄芪、党参益气补虚；很多使用氟尿嘧啶类药物化疗后的患者舌象表现为舌暗或瘀紫苔根腻，为瘀热表现，常加用白花蛇舌草、川牛膝等清热化瘀；使用铂类化疗药物后，恶心、呕吐等消化道反应明显，常加用丁香、柿蒂、姜竹茹等降逆止呕。中医药能明显改善或缓解消化道肿瘤患者的临床症状。笔者有幸跟随舒师学习，受师教诲，获益颇多。
消化道肿瘤是由脏腑功能失调、外来邪毒、内伤七情、饮食不节、劳倦等多种因素共同作用所致的一类复杂疾病。归根到底，病机关键还是“内虚”。正如《外科医案汇编》曰：“积之所成也，正气不足，而后邪气锯之。”外邪入侵，正气不足以御邪，邪气滞留，久则发为病。因此，扶正祛邪为其治疗大法。
“脾胃乃后天之本，气血生化之源”。脾不健则运化无力，胃不受纳则腐熟水谷无能。舒师[1]认为脾虚贯穿消化道肿瘤整个过程：其发生发展过程始终体现脾虚；无论早期、进展期还是晚期，都有脾虚表现；脾胃之气的存亡直接关系到患者的预后。消化道肿瘤患者多经过手术或多次化疗或放疗，虽切除肉眼可见病灶或杀死部分癌细胞，但同时损耗正气。此外，寒湿痰瘀以及化疗药之药毒等各种病理因素交阻于胃肠，影响脾胃运化腐熟，致使小肠泌别清浊紊乱、大肠传导失调，形成脾胃虚弱证。患者常出现神疲肢倦、面色萎黄,懒言少语，早饱感、嗳气、吞酸、胀满、纳呆、胃部隐痛，或腹胀，腰膝酸软，怕冷，大便偏稀溏等，舌淡或伴有齿痕，苔白，脉缓细。《灵枢·邪客》：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”故对于消化道肿瘤患者，临床上多以健脾补虚为基础。舒师常使用四君子汤、参芪健胃汤等加减。胃脘嘈杂、口干舌红，胃阴亏虚者，加南北沙参、天冬、麦冬、葛根等养胃生津；腹痛怕冷便溏，脾胃虚寒者，加干姜或炮姜炭、肉豆蔻、补骨脂等温中止泻；脘腹胀满、喜叹息；肝胃气滞者，则加香附、砂仁、刀豆壳、陈皮等理气除滞；胃脘灼热反酸呕吐者，加川黄连、淡吴茱萸、煅瓦楞子、姜竹茹等清肝泻火、制酸止呕；手术或化疗后出现面色淡白无华，唇舌色淡，气血亏虚者，加用阿胶、鹿血晶等养阴补血之品；毒瘀互结，肿块疼痛明显者，加用蜈蚣、全蝎、穿山甲等攻毒散结、软坚止痛。总之，舒师治疗消化道肿瘤，扶正多以健脾和胃为主，祛邪常取攻毒散结之品，疗效显著。
消化道肿瘤的发生大都与情志不畅密切相关。张景岳在《类经》中指出:“噎膈一证，必以忧愁思虑，积郁而成。”我国四省食道癌发生普查也发现，发病前与情志因素有关，有急躁忧郁表现者，河北占69%，山东占64.7%，山西占56.5%[2]。情志心理因素可通过神经内分泌系统而抑制机体免疫功能，导致免疫监视及杀伤能力减退。确诊后，患者对癌症的惧怕、生命的担忧等，使其不良情绪继续恶化。这些不利因素都可能加重病情、影响康复，部分患者还可能产生抵触情绪甚至放弃治疗。肿瘤患者心理上通常会经历否认期、怨恨期、妥协期、抑郁期以及接受期。舒师调畅情志时注重心理疏导，认为首先亲属需正视事实，稳定慌乱悲伤情绪，只有如此才能正确引导患者后续治疗；然后可以逐渐向患者透露病情,让其慢慢地接受罹患肿瘤事实；其次正确引导家属及患者对肿瘤相关常识的学习，端正对癌症的认识，鼓励以积极心态接受相关抗癌治疗；再者，对于行动方便、状态良好者，可适当观光旅游或度假，欣赏大自然风光，养悦身心，增加对生活信心。叶天士曰：“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝主疏泄，脾胃乃气机升降之枢纽。舒师认为瘤多参郁，肝气郁滞及脾胃气滞常伴随消化道肿瘤发生、发展，临床需辅以疏肝解郁、理气和中治法。通过疏泄肝气，调理脾胃，胃气充足，则生机不断。临床多采用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸、解郁合欢汤等化裁，疗效颇佳。此外，舒师倡导用药顺应四时，例如暑夏炎热，慎用参茸等；长夏多湿，梅雨季节时，喜用广藿香、佩兰梗；秋季多燥，常加用桑叶、桑皮、梨皮等以润燥；冬季，多配用鹿角胶、阿胶等滋补之品。
消化道肿瘤发病复杂，具有多因素致病、多症候集成的特点，临床多症状并存,有显于外,也有藏于内。因此，对于肿瘤的综合调治，一法单方力难胜任。临证时需在辨证基础上，灵活地多法组方、多方组合，集药物之所长治疗其复杂病症。
舒师治疗消化道肿瘤时常以健脾和胃为基础，喜用温补甘缓法、酸甘化阴法、辛凉濡润法、苦辛通降法、温中理气法等，常用温养脾胃之黄芪建中汤、小建中汤、大建中汤；酸甘敛阴之归芍甘草汤、乌梅丸；辛凉清热散结之银翘散、五味消毒饮；苦降辛开之左金丸、连朴饮；消痞散结之半夏泻心汤、枳实薤白桂枝汤；降逆化痰之旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、橘皮竹茹汤；疏肝理气之柴胡疏肝散、逍遥丸、金铃子散等，组方用药最多可达30味。例如，消化道肿瘤，使用消癥散结药如蜈蚣、全蝎、三棱、莪术等时，常辅以补血养阴之当归、大白芍等，刚柔相济，相辅相成；疏肝理气法常配以清热泻火、通络等法，如柴胡疏肝散合左金丸或旋覆花汤等。胃癌患者久病，胃阴消耗,津液亏损,不能濡润胃腑，胃受纳、腐熟失职，胃气通降不利,属胃阴亏虚者，选用参芪养胃汤加减时多伍以大白芍、乌梅、五味子、山楂、甘草等酸或甘味药，取芍药甘草汤酸甘化阴之法。论治肠癌时注重气机升降失调病理过程，多采用以通为补，见胃脘胀满或疼痛，伴有呕吐痰涎，口中腻浊，或口苦，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数；采用归芍六君子汤加减时，多加用川黄连、干姜、川厚朴、半夏等取连朴饮辛开苦降之法，调整气机升降[3]。
“药有个性之特长，方有合群之妙用”；舒师常强调在辨证的前提下，通过配伍和组合不同方剂来处理肿瘤病的复杂病机；只有抓住证、法、方、药之间密切关系，方从法出，以法统方；才能使整个组方用药形散神不散，共奏桴鼓之效。舒师尊东垣“汤者荡也，去大病用之”。对消化道肿瘤术后时间较短者，以祛邪为主，常予以中药汤剂，随诊时，可灵活地根据其病情随症加减。若是肿瘤术后3年或更久，病情稳定者，建议冬季适当长期食用滋润补益的膏方，提高免疫力。在分清标本缓急的大前提下，倡导多法多方组合，遣方用药时主方主药与辅方辅药分层次、多方位有机组合，灵活选择剂型，主次分清，井然有序，疗效显著。
消化道肿瘤患者痰湿、瘀毒相互胶结，病久入络，深痼难解。虫类药种类繁多，功效各异，例如蜈蚣、水蛭、壁虎等，现代药理研究表明均具有抗肿瘤作用[4]。虫类味多咸、辛，气平或温，有小毒。咸走血分、软坚散结；辛能散，能行，性温多能行气行血，可除瘀滞。正如叶桂所言“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”。舒师认为癌毒多伏于里，久病入络入血，虫类为“血肉有情之品”，性猛烈，善走窜，能搜风通络、攻毒驱邪。常用蜈蚣、全蝎、制水蛭、广地龙、守宫、穿山甲等。对消化道肿瘤骨转移所致疼痛剧烈者多用全蝎配蜈蚣通络止痛。贲门癌或食管癌常用守宫、地龙，舒师认为守宫具有宽膈降逆之功；地龙活血通络，能舒缓平滑肌；二者合用能缓解梗阻，改善吞咽困难。肿瘤患者术后高凝状态或因癌肿及肿大淋巴结压迫或深静脉血栓等引起的肢体水肿，舒师常用水蛭及虻虫，能破血利水，疗效甚佳。
舒师推崇《临证指南医案·积聚》中“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌呆忌涩”，认为虫类各有偏性，治病就是利用药性之偏，故多通过配伍来增效减毒、攻补兼施。消化道肿瘤患者多素体脾胃虚弱，使用虫类时，舒师时时顾护脾胃，虫类药物性猛有小毒，煎煮后伴有腥味，常佐用焦楂曲、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、甘草等健脾消食导滞、解毒之品，脾胃健、正气足则可驱邪外出。虫类性多燥，舒师常加用沙参、麦冬、石斛等滋阴润燥之品抑制其烈性；软坚散结之虫类多咸寒，宜配用辛温养血之品，如当归、肉桂、干姜、桂枝等增强疗效。舒师强调“大积大聚，衰其半而止”，虫类药虽抗肿瘤效佳，但需注意其用法用量。虫类药用之不可过量，另其含动物异体蛋白，有报道[5-6]少数过敏体质患者，出现瘙痒、皮疹、心悸胸闷、唇舌肿胀等过敏反应，一旦出现应立即停药，必要时予以抗过敏处理。
患者，男，68岁。2015年11月10日初诊。患者贲门癌术后1月余，化疗第3周期刚结束后消化道反应明显。患者于2015年8月7日在南京鼓楼医院行“胃癌根治术”，术后病理：贲门部小弯侧溃疡型腺癌，中分化。Lauren分型：肠型。病理分期：ⅢA（T3,N1,cM0)。术后行“紫杉醇 5-Fu 亚叶酸钠”方案化疗3周期。现症见神倦乏力，口苦，胃脘嘈杂吐酸，饭后胸骨后烧灼感明显，大便干，舌暗红少津，苔黄根腻，脉沉细弱。证属脾胃虚弱兼肝胃郁热。治以健脾养胃，疏肝泻热。处方：生黄芪30 g，党参15 g，茯苓20 g，淮山药20 g，煅乌贼骨20 g（先煎），川黄连3 g，淡吴茱萸3 g，刀豆壳10 g，象贝母10 g，广木香10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，大白芍15 g，乌梅20 g，炒当归10 g，生地黄10 g，玄参10 g，鸡内金10 g，焦楂曲各12 g，炙甘草5 g。中药7剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2015年11月17日，患者乏力不显，口苦好转，胃脘嘈杂减轻，吐酸未作，偶有嗳气，胸骨后烧灼感减轻，大便畅。舌质暗，苔薄腻，脉细。上方煅乌贼骨增至40 g，乌梅增至25 g，减玄参，加用白花蛇舌草30 g，广地龙10 g，守宫3 g。服用14剂后，诸症好转，开始下一周期静脉化疗。后患者化疗间歇期一直来舒师门诊中药调理。
按语：该患者贲门癌术后，正气大伤，加之化疗，使脾胃更损，出现胃脘嘈杂泛酸等术后反流征；脾胃素虚，加之化疗瘀热毒邪，侵犯肝胃，致使气机升降不畅，横逆犯胃，出现胃脘嘈杂，泛酸，胸骨后灼热感等肝胃不和之证。舒师取四君子汤健脾益气，左金丸泻火和胃，增液汤增液润燥等进行加减组方。党参、茯苓、山药补气健脾，以助运化；川黄连、吴茱萸清泻郁热，乌贼骨制酸止痛，清热散结，能保护胃黏膜，减轻胃食管反流引起烧灼感；刀豆壳、象贝母、广木香、陈皮、法半夏行气和中、化痰散结；乌梅与白芍之酸配生地黄、甘草之甘，以濡润和胃。生地黄、玄参增液行舟；更加入鸡内金、焦山楂、焦神曲健脾消滞，增进食欲；白花蛇舌草清热化瘀散结，守宫、地龙宽膈降逆、舒缓平滑肌。全方首重健脾，调和诸脏，攻防有度。
参考文献
[1] 舒鹏，王瑞平，刘沈林.刘沈林治疗消化道肿瘤的经验[J].江苏中医药，2012，44(12)：13-15.
[2] 余莹，鞠庆江.调节情志对肿瘤患者治疗康复的作用[J].云南中医中药杂志，1996，17(3)：18-20.
[3] 陈玉超，舒鹏，刘沈林.刘沈林教授运用寒温并用法调治消化道肿瘤经验[J].吉林中医药，2004，25(1)：11-12.
[4] 张军.虫类药的抗肿瘤实验及应用[J].中医药信息，1992，9(3)：39-41.
[5] 朱波刚.土鳖虫引起过敏反应二例[J].中国中药杂志，1989，14(2)：52.
[6] 韩静，赵素萍.服用中药地龙致过敏2例临床报道[J].内蒙古中医药，2014，33(1)：24.
（收稿日期：2016-07-12 编辑：罗英姣）
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作者：钟玲玲，孙丹丹，舒鹏
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