由于病变所处部位较深，因此腹膜后肿瘤发现时多为进展期。仅就梭形细胞肿瘤而言，由于形态学有一定重叠，鉴别起来更是相对困难。针对腹膜后梭形细胞肿瘤相关问题，哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院著名软组织病理专家Fletcher教授与同事Schaefer联合在《Surgical Pathology Clinics》杂志撰写了专门综述。我们将该文要点编译介绍给大家，希望能对日常工作有一定帮助。
一．去分化脂肪肉瘤
1.概述
去分化脂肪肉瘤约占所有脂肪肉瘤的10%，而腹膜后恶性梭形细胞肿瘤大部分均为去分化脂肪肉瘤。仅就去分化脂肪肉瘤而言，大部分发生于腹膜后，其次为四肢、躯干、纵膈等处深部软组织。患者年龄多为40-60岁。该肿瘤大部分来自高分化脂肪肉瘤的去分化，90%的病例发生时即为去分化脂肪肉瘤，约10%发生于复发的高分化脂肪肉瘤。以往诊断的（腹膜后）炎性恶性纤维组织细胞瘤绝大部分都是去分化脂肪肉瘤。
2.大体特征
去分化脂肪肉瘤多表现为较大肿物，且可见与高分化区域的移行：高分化区域大体类似成熟脂肪组织，而去分化区域可表现为质实、灰白色。二者之间一般分界清楚，但偶有二者相互交织的情况。常见多发、互不相连的肿物。
对于这类病例，全面取材是准确诊断的关键；仅从大体，外科医师、甚至病理医师都很可能会将高分化脂肪肉瘤成分误判为正常脂肪组织。大体表现异常的区域更应仔细取材，因为明确诊断的线索可能仅局灶存在。
图1. 去分化脂肪肉瘤大体观：右侧为高分化脂肪肉瘤区域，类似成熟脂肪组织；左侧为去分化脂肪肉瘤区域，切面灰黄、质实，局灶似有坏死。
3.镜下特点
去分化脂肪肉瘤形态学表现宽泛，最常见为席纹状或多形性，其次为黏液纤维肉瘤样或其他非特异性梭形细胞形态，常伴中性粒细胞浸润。高分化脂肪肉瘤区域可类似成熟脂肪组织，但脂肪细胞大小显著不一，脂肪细胞或梭形细胞中局灶具有细胞核的异型性。硬化亚型的高分化脂肪肉瘤主要为胶原纤维组织，其数量可显著超过脂肪成分，常伴怪异的多核细胞。
去分化脂肪肉瘤中级别较高、无明显脂肪生成的区域仅凭形态学可能无法判断分化方向，且免疫组化可表达SMA、desmin，提示有肌纤维母细胞方向的分化。脂肪母细胞也可能不容易查见。脂肪母细胞的特征是胞质内有两个或多个空泡，细胞核深染，具有非典型性，呈扇贝状。当然，存在脂肪母细胞并非一定是脂肪肉瘤，如软骨样脂肪瘤及脂肪母细胞瘤等良性肿瘤也可见；而脂肪母细胞也并非脂肪肉瘤诊断所必需的成分。
高达10%的肿瘤会出现横纹肌肉瘤或平滑肌肉瘤分化，更罕见的情况下还可以出现软骨肉瘤或血管瘤分化。部分病例可出现脑膜瘤样漩涡状结构，且常伴骨化及浆细胞浸润；有些病例则可出现类似多形性脂肪肉瘤的情况。非脂肪性成分形态学可表现为低级别。
图2. 高分化脂肪肉瘤（左侧）与去分化脂肪肉瘤（右侧）之间突然移行，无过渡；插图示高分化脂肪肉瘤成分。
图3. 去分化脂肪肉瘤可出现多种形态，如左图的束状、席纹状，中图的黏液样改变，类似黏液纤维肉瘤，右图的多形性表现。
图4. 去分化脂肪肉瘤，形态表现不一，类似多形性脂肪肉瘤，但多形性脂肪肉瘤不表达MDM-2，而本例MDM-2阳性（右图）。
4.诊断与预后
根据肿瘤部位、形态学、周边可见高分化成分，结合必要的免疫组化及分子检测，大部分去分化脂肪肉瘤病例可明确诊断。脂肪肉瘤常具有环状或巨大染色体，同时12q13-15处扩增，该区域内有MDM2、CDK4及HMGA2基因；分子遗传学检测如荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）可见MDM2高水平扩增。免疫组化检测中脂肪性成分及非脂肪性成分均为细胞核弥漫性表达MDM-2、CDK-4；去分化成分中CDK-4的表达更为弥漫、且一般表达更强。
图5. G带核型分析，可见两处特征性环状染色体（左图箭头所示）；FISH检测可见12q13-15区高水平扩增（红色探针），该区包括了MDM2及CDK4基因。绿色探针为12号染色体的着丝粒。
腹膜后去分化脂肪肉瘤需与其他类型脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤以及肉瘤样癌等鉴别。如无高分化区域，仅凭形态学更是难以确诊。免疫组化表达MDM-2、CDK-4以及分子遗传学检出MDM2扩增，对于明确诊断具有重要意义。虽然黏液纤维肉瘤可出现MDM-2、CDK-4的过表达以及分子遗传学上的扩增，但该肿瘤多见于肢体、很少出现于腹膜后。
去分化脂肪肉瘤5年生存率60-70%，复发率约40%，转移风险约20%。长达10年、20年的随访发现该肿瘤几乎所有患者均会出现复发。由于腹膜后去分化脂肪肉瘤位置较深，发现时多为进展期，部分已侵犯周围结构，因此很难完整切除，这种情况下患者多死于肿瘤局部进展、或压迫重要结构，而并非死于远处转移。
去分化脂肪肉瘤Tips:
成人患者，好发于40-60岁，男性多于女性；
腹膜后肉瘤中最常见的类型；
起自高分化脂肪肉瘤的去分化，二者之间常突然移行而无过渡；
90%的病例发生时即为去分化脂肪肉瘤，约10%发生于复发的高分化脂肪肉瘤；
组织学表现为未分化的梭形细胞，结构多样；偶见脂肪母细胞；约10%的病例可出现异源性分化；
肿瘤细胞出现MDM-2及CDK-4的核表达；脂肪母细胞表达S-100；
分子遗传学特征：环状/巨大染色体，MDM2扩增；其他多种异常；
预后：5年生存率60-70%；15-20%出现转移；长期预后差。
未完待续
参考文献
Schaefer IM.Diagnostically Challenging Spindle Cell Neoplasms of the Retroperitoneum[J].Surgical pathology clinics,2015,8(3):353-374.
DOI:10.1016/j.path.2015.05.007
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