柴胡桂枝汤
是《伤寒论》中
治疗太阳和少阳并病的方剂。
有同学说少阳和太阳同病,
用小柴胡汤不就可以了吗,
为什么要用柴胡桂枝汤呢?
今天由首都国医名师郝万山教授为大家
讲一讲
什么情况下
一定要用柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤证
原文
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,
微呕,心下支结,外证未去者,
柴胡桂枝汤主之。
--《伤寒论》
本证成因
太阳表证未除,邪气又入少阳,并兼太阴表证。
主证病机讲解
发热微恶寒,属太阳表证,恶寒曰“微”,知发热亦微,提示太阳表证已轻。
支节烦疼,即四肢肌肉和关节剧烈痛,“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。一般把此证说成是太阳表证。
但是既然太阳表证轻微,为什么反而出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢?
《伤寒论·太阴病篇》:“太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈”。仲景明言太阴中风,当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候,其临床表现是四肢剧烈疼痛。
皆因四肢末梢为人体的外周,所以应当属表,脉应见浮象。
本证如果脉由浮而转微,依照《黄帝内经》“大则邪至,小则平”的说法,这就是邪气退的表现。
脉由沉涩而转为端直以长,则是正气恢复的表现,正复而邪退,因此是太阳中风将要自愈的指征。
如果表证不能自愈,应当如何治疗?
第276条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。
什么样的太阴病才可以见到脉浮?只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮。
因此第276条的完整意思是:太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。也就是说,仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。
微呕,病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同,但呕吐为微,提示少阳之邪不重;心下支结,是少阳经脉受邪,经气不利所致。
《灵枢·经脉》说:足少阳之脉,“是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧”,可见这里的心下支结,和心胁痛不能转侧相比较,还应是少阳经气不利之轻者,于是提示少阳之邪尚浅。
由此可见,本证属太阳少阳之证俱轻,又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。
邪入少阳,则须和解,如果单治少阳,虽然可以疏达太阳表邪,但太阴四肢之风寒邪气难解,因此必须配合桂枝汤疏通经脉,驱除四肢末梢的风寒邪气。
这就是为什么没有只用小柴胡汤来治疗此病的原因。
治疗原则
和解少阳,兼以解表。
柴胡桂枝汤
方义
本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量,合剂而成。以小柴胡汤和解少阳,通利枢机。以桂枝汤调和营卫,解肌祛风,以治太阳之表,并疏通经脉,祛除四肢末梢的风寒邪气。
临床七证
郝万山教授临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。
1
外感病
治疗外感病。既有少阳不和,又有太阳表证和四肢疼痛者。
2
肝胆疾患
治疗肝胆疾患。如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。
3
痹证伴肝气郁结
治疗痹证伴肝气郁结者。
4
神经症、心身疾病
治疗神经症、心身疾病。出现周身窜疼,疼无定处,又找不到器质性病变的原因者。
5
精神抑郁
治疗精神抑郁。躁狂症的抑郁发作,用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁,名柴桂温胆定志汤,轻者可单用此方,重者与抗抑郁西药同用,见效快,副作用小,不易复发。
6
脂膜炎
治疗脂膜炎。症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧,皮肤泛红,出现皮下结节,疼痛,急性发作时可出现发热怕冷、乏力等全身症状,用本方有很好的效果。
7
不安腿综合征
治疗不安腿综合征。症见四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,犹以下肢为重,越是在安静的状态下,症状越重,以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗,如伴有抑郁等表现,则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行,方中白芍用量可至30~50克。
郝万山教授
临床疑难讲
过去门诊,经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。
大夫,我这个疼你是摸不到的。一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到腿上了。捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。
我说,那你这个病叫什么呀。
她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。
这个病当然中医书上没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。一生气,这个疼就满身乱窜。
开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,用疏肝的怎么能没有效呢?
后来我就问刘渡舟老师,刘老说,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤。
用柴胡桂枝汤以后,然后疼痛就减轻很多的。刘渡舟老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。
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