敷衍了女儿几句后，杨阿姨放下电话，陷入了沉默，屋里只听到窗外北风的呼啸。
杨阿姨是个勤劳朴实的农村妇女，和丈夫老郑辛劳一辈子，看着女儿果果一路念书、工作、结婚、留在城里，就觉得很幸福。果果好几次让他们去城里同住，杨阿姨怕小两口不方便，一直不肯。生活里有什么事老两口都自己扛，对女儿都是报喜不报忧。
不过这一次的事，恐怕自己扛不下来了。
今年秋天，不知为何，杨阿姨没来由地开始发烧。原本还以为是天气转凉、地里干活受了风寒，可是好几顿姜汤喝下去，人却越来越没精神，不要说下地干活，就连在家里准备一日三餐都吃力。
面对电话里果果的嘘寒问暖，杨阿姨感觉说话都没力气，推说电视剧快播了，放下电话就蜷在床上休息。老郑看她满脸通红，一摸额头竟然像火烧一样烫，赶紧扶她去镇里的卫生所。
到了卫生所，护士一测体温，40度！眼看着杨阿姨坐都坐不住，卫生所的医生意识到事情不简单，赶紧给果果打了电话，让尽快送到大医院去。
看到一个小时前还惦记看电视剧的妈妈、现在已经烧得糊里糊涂，果果顾不上震惊也顾不上埋怨，载着二老一路狂奔到市里最大的医院。
到医院的时候，杨阿姨脑子已经不太清楚了，只知道自己被抱上了病床，床边的医护人员来了一波又一波，还扎了针，随后就昏沉睡过去了。
“病人几个炎症指标都高于机器检测上限，很有可能是严重的感染性疾病。结合患者的生命体征，病人现在处于感染性休克的状态，随时有生命危险，现在要和你们家属告一个病危；”
“病人头颅CT显示有多发病灶，结合她的症状，检验结果以及高血压糖尿病的病史，病人可能同时合并了脑梗，也有可能是脑子里感染了；”
“初步考虑严重感染的可能性比较大，抗感染治疗目前已经用上，但是说实话，这样的病情多半凶多吉少，如果有条件的话，推荐你们去看看上海中山医院感染病科。”
中山医院胡必杰教授的诊室里，果果和爸爸双手捧上杨阿姨的检查报告和胶片。胡教授看了，考虑是感染播散引起多发脑脓肿导致的高热和昏睡，但是这脓肿的病因是什么，是从哪里进入人体的，还需要琢磨。
“病人有糖尿病，本身确实容易感染。平时血糖控制得怎么样”？胡教授问。
“平时……不……太测血糖”，老郑这语气，一听就带着水分，估计是基本没测过。
“啥？那我给我妈买的那些测血糖的试纸条还不都过期了”？！果果又急又气。
“这不挺贵的嘛……你妈不舍得用”。老郑说话声音很小，像是自己做了错事。
“……那发病前有没有拔牙、受伤之类的情况”？胡教授看到这里，心里已经明白了大半，赶紧用下一个话题避免尴尬。
“没有，她牙口一直不错的，也没受过伤”，老郑这回语气比较坚定，声音也大了起来，看样子说的应该是实话。
“你再想想。实在想不出就回去想。病人这个情况比较严重也比较复杂，住院吧”。胡教授说。
住进了中山医院感染病科以后，医生给杨阿姨安排了无缝衔接的各项检查。虽然病因还没有明确，但医护人员们专业尽责的态度也让杨阿姨一家人安心了不少。
第二天下午，胡教授来查房。亲自给杨阿姨做了体格检查之后，他发现病人脑膜刺激征阳性，而且在一个手指尖和脚底板上各有一块瘀斑！
“肢端瘀斑，有可能是化脓性小动脉栓塞！”
“有高热，头颅多发病灶，肢端瘀斑，考虑细菌感染经血流广泛播散，需要警惕心内膜炎！
“病人已经高热四周，现在炎症指标比前几天当地验血更高，病情危重，刻不容缓！”
“床位医生联系下，尽快把心脏彩超做上，头颅磁共振要复查下看有没有变化，再准备下腰椎穿刺，脑脊液送检项目要全！”
心脏彩超的结果一出来，果然符合预期：“感染性心内膜炎，二尖瓣多枚条索状赘生物，最大长度27mm”。
而头颅核磁共振的结果比在老家市医院的片子还要严重些：双侧脑实质内多发的病灶，比当地就诊时的病灶更大、范围更广，简直像是满脑子“炸开了花”。
医生再次和杨阿姨一家人谈了病危：
现在诊断是比较明确了：感染性心内膜炎，菌栓脱落、继发脑脓肿；
其实我们平时多多少少都可能会遇到细菌入血的情况，比如刷牙造成牙龈轻微损伤和出血，就难免有一过性的、少量的细菌入血。只要人免疫力正常，心脏瓣膜结构也正常，身体的免疫系统很快就可以消灭这些小股的“敌人”；
杨阿姨的糖尿病病史很长，但基本处于“躺平”状态：一没有监测血糖，二没有规范治疗，这对她的免疫功能造成了很大影响：细菌在高血糖的环境里很容易增殖，进而黏附在心脏瓣膜上并造成瓣膜损坏，形成感染性心内膜炎；随着瓣膜的开合，菌栓脱落、进入颅内，就会继发多发的脑脓肿。”
这时，老郑也认真地跟胡教授汇报了一个情况：
——胡教授您之前说的受伤，我们捋了一下不知道这个算不算。今年入秋以后，天气凉了，她有点腿痛，当时找了我们村里的郎中给针灸过几次。
——针灸时候消毒做得怎么样？
——那个针他拿酒精棉擦过的，应该干净的吧，他那边一直都是这么弄的。
在场的医生们迅速互相交换了眼神：
酒精棉消毒，达不到无菌的程度；这样的针刺入皮肤，很容易把外界的细菌带到组织深处。细菌突破了皮肤这道“天险”，在病人免疫力下降的情况下，就会“如入无人之境”。虽然还不能说针灸和这次感染之间有绝对的因果关系，但这确实是个值得高度怀疑的病因。
患者的血标本和腰椎穿刺的脑脊液标本送检了微生物培养，但是可能由于当地已经用过抗感染治疗，并没有得到阳性结果，幸好医生同时把标本送检了灵敏的病原学二代测序检查，检出了大量的金黄色葡萄球菌的核酸序列。而这一细菌，正是引起医疗保健相关心内膜炎的最常见病原体。
明确了诊断之后，医生又请来了心脏外科和神经外科医生，对杨阿姨的心内膜炎和脑脓肿进行会诊。心外科医生考虑患者的瓣膜功能和心脏功能尚可，建议继续抗感染内科保守治疗，待感染稍控制以后再评估手术指征；神经科会诊医生认为患者颅内病灶位置深、数量多，此时手术风险太大，也建议先行积极抗感染、降低颅内压等治疗。
经过两周时间精准的抗感染治疗，杨阿姨的病情明显好转了：烧退了，神志清楚了，四肢有力气了；
又过了两周，医生给杨阿姨复查了心超和头颅核磁共振，发现心脏瓣膜赘生物和脑脓肿都缩小了，杨阿姨也能下床活动、平稳地走路了，可以出院回当地继续巩固抗感染治疗了；
虽然她右手的力气还没完全恢复，但是已经攥着果果给新买的血糖仪，张罗着要跟医生护士们学习测指尖血糖了。
01
小王这段时间赶一个项目，在这个档口偏偏开始反复发烧。但是上班实在太忙，抽不出时间去看病，小王就在家里翻出点“头孢”，热度上来了就吃两片，很快就会退热，但过几天又会再发烧。几个礼拜以后，整个人越来越虚，终于熬不住了，来中山医院感染病科门诊看病。医生当即给他开了心超检查，结果出来吓了他一大跳：感染性心内膜炎。听从医嘱，小王尽快办理了住院，经过抗感染和手术治疗后顺利康复。
02
小张原来是羽毛球积极分子，最近不知怎么了经常胸闷气喘，爬个二楼都得歇半天才能缓过来。小张越想越觉得不对劲。到了中山医院感染病科，医生给他查了心超，发现竟然是感染性心内膜炎，也就是细菌长在了心脏瓣膜上。他回想了下，这半年确实偶尔有低烧的情况，但都不严重，热度可以自行消退，自己也就给忽视了。医生说他的症状和心内膜炎非常符合。经过积极抗感染及再次手术治疗后，小张顺利康复出院。
01
什么是感染性心内膜炎？细菌进入血液后附着于心脏瓣膜，在瓣膜上形成赘生物，破坏瓣膜结构与功能，导致感染性心内膜炎。这是一种非常严重的疾病，导致心功能恶化、感染灶全身播散，菌栓脱落引起继发的脑脓肿、脾脓肿、肾脓肿等，可危及生命。一旦被诊断为感染性心内膜炎，必须尽快完善病原学检查、明确致病菌，予以针对性、强效的抗感染治疗；而对于心脏内的感染灶及全身其他感染播散灶（颅内、脾脏等常见播散部位），必要时选择合适的手术时机与方式，协同外科，进一步治疗。
02
哪些人群尤其需要警惕感染性心内膜炎？具有心脏瓣膜基础疾病或免疫功能不全的人群发生感染性心内膜炎的风险更高，比如先天性瓣膜病患者、换瓣术后患者、既往有感染性心内膜炎病史的患者，以及糖尿病、肝硬化、肾衰竭、器官移植患者。对于普通人来说，一过性、不严重的菌血症（比如皮肤破损，拔牙，严重腹泻、肠道黏膜屏障破坏等情况）往往可以被机体的免疫系统清除，不至于造成非常严重的后果，但对于上述高危人群来说，就有可能进展为感染性心内膜炎。
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如何积极预防感染性心内膜炎？对于上述感染性心内膜炎高危人群来说，平时生活中注意尽可能减少菌血症的发生，比如外伤、严重的腹泻、尿路感染等；在进行有创操作前（尤其是拔牙），必要时可预防性使用抗感染药物。
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哪些检查能够早期发现感染性心内膜炎？如果有反复发热、胸闷气促等症状，一定不要漏掉感染性心内膜炎这一疾病。这时一个便捷的检查就可以起到重要的鉴别诊断作用，那就是心脏彩超。经胸或经食道心脏彩超都可较准确地识别感染性心内膜炎，对于这一疾病的早期诊断、及时治疗能起到至关重要的作用。一旦疑似为感染性心内膜炎，应尽早完善血培养、血病原学二代测序等病原学检查，有助于精准抗感染治疗。
本文首发于“复旦大学附属中山医院感染团队（zsgr2020）”，医师报受权发布！
作者：蔡思诗 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
审核：胡海燕
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