腹腔其他疾病误诊为阑尾炎的原因分析

腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因分析

    （本文作者：晋城煤业集团总医院  张翼虎）
    腹部疾病大多以腹痛为主要表现, 以普外科及妇产科常见, 多以急腹症来诊。而在外科常见疾病中, 阑尾炎是普外临床最常见的急腹症之一, 急性单纯性阑尾炎无疑是最具代表性的一个疾病。实际工作中有许多内、外、妇科疾病被误诊为急性阑尾炎并实施手术, 术中发现是其他疾病, 而这些误诊疾病可以手术治疗或根本不需要手术治疗。因此, 对阑尾炎的术前再诊断制订合理诊疗方案有必要进一步分析总结。

    1　资料与方法

    1. 1　一般资料

    自2000 年1 月—2008 年10 月收治960 例阑尾炎患者,其中54 例腹部其他疾病术前被诊断为阑尾炎, 与术后诊断不相符, 误诊率为5. 6%。统计如下: 本组误诊的54 例中, 男34 例, 女20 例; 年龄2～ 72 岁; 发病时间为30 m in～ 9 d 不等。其中结核性腹膜炎并发不全肠梗阻3例, 急性盆腔炎8 例, 右侧卵巢囊肿蒂扭转9 例, 胃溃疡穿孔5 例, 肠系膜淋巴结炎1 例,Meckel 憩室炎5 例, 右侧输尿管结石8 例, 大网膜扭转1 例, 带状疱疹1 例, 另外13 例诊断为慢性阑尾炎实施手术, 术中探查未发现阑尾炎症及其他病灶。

    1. 2　方法

    以上收集54 例资料是查阅病历中的术前诊断和术后诊断统计所得, 并且对所有误诊病例的病史、体格检查、鉴别诊断进行认真阅读、收集、整理、分析。

    2　误诊为阑尾炎的鉴别诊断及原因分析

    2. 1　结核性腹膜炎并发不全肠梗阻

    结核性腹膜炎以中青年患者为多, 有结核病史, 伴有其他器官结核病的证据。结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎, 或因肠梗阻而发生急性腹痛, 有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现, 如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛, 合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。如果仔细询问病史和体格检查会发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象, 此时应该想到结核性腹膜炎的可能, 需要借助X 线胸部摄片、腹部穿刺加以排除。本组3 例结核性腹膜炎患者, 医师在询问病史中不认真、体格检查不仔细、诊断过程思路狭窄、对本病缺乏认识等是造成误诊的原因。

    2. 2　急性盆腔炎, 右侧卵巢囊肿蒂扭转

    被初诊为急性阑尾炎的女性患者, 应充分考虑女性腹部生理、病理及解剖特点。具体了解月经的时间、数量、色泽, 与以往月经的异同, 阴道排出物有无凝血块、白带等情况。具体询问腹痛情况、既往病史、婚育史。可疑病例必须行下腹部B超检查, 请妇科会诊以鉴别妇科疾病。借助必要的辅助检查以排除妇科病。本组有8 例患者病史中只简单描述腹痛, 均未常规记录腹痛程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点, 术前未发现。

    2. 3　胃溃疡并发胃穿孔

    胃溃疡并发胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物残渣堵塞或穿孔较小时, 被邻近器官及大网膜包裹所致。随着消化液流出量的增加, 约经6～ 8 h 后由化学性腹膜炎转变为细菌性腹膜炎, 消化液及脓液沿升结肠旁沟流至右下腹, 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征, 因而易造成转移性右下腹疼痛之假象, 结合体征及右下腹穿刺结果, 易使人首先想到阑尾炎穿孔之可能。但阑尾炎的腹痛范围是上腹部转移至右下腹, 上腹部疼痛随之明显减轻或消失, 疼痛的特征是转移而不是扩散。为鉴别溃疡病穿孔, 体检必须按视、触、叩、听基本要求进行全腹检查。上腹部有较轻的腹膜炎表现, 有时无膈下游离气体, 特别像急性阑尾炎的转移性右下腹痛, 因此初诊为急性阑尾炎的患者要了解胃病史, 消瘦的老年患者要特别注意胃病史, 仔细检查上腹部体征, 用腹膜透析、腹部穿刺等方法进行鉴别。本组5 例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史。

    2. 4　肠系膜淋巴结炎

    上呼吸道感染的临床表现出现较早, 如发热、咽喉干痛、咳嗽等, 之后才出现右下腹痛, 查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。例如本组1 例12 岁患儿脐周隐痛48 h 后转移至右下腹痛, 右下腹有明显压痛和反跳痛, 诊断为急性阑尾炎行阑尾炎切除术, 术中见阑尾属单纯性阑尾炎, 肠系膜10 余个肿大如蚕豆大小淋巴结。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。术前未问呼吸道症状, 未检查咽喉部。

    2. 5　Meckel 氏憩室炎

    Meckel 氏憩室炎引起的病变及肠穿孔, 由于穿孔的位置大多在回肠末段100 cm 以内与阑尾部位很近, 且临床症状多为右下腹痛、压痛、肌紧张, 故极易误诊为急性阑尾炎穿孔;Meckel 氏憩室炎诊断比较困难, 在术前没有特征性症状和体征, 无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻, 可有脐周压痛,查体发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常时应想到Meckel 氏憩室炎, 小肠造影有助诊断此病。除此之外, 术中发现阑尾无异常时应探查远端回肠30～ 50 cm , 可防止M eckel 氏憩室炎的漏诊、漏治。

    2. 6　大网膜扭转

    大网膜扭转是外科少见的急腹症, 症状和体征与急性阑尾炎十分相似, 又无非凡的医技检查方法。年轻的接诊医师对该病起病急、恶心呕吐和腹胀症状明显、较早发生弥漫性腹膜炎的特点缺乏熟悉, 以致无法考虑到该疾病的诊断。也有一部分年轻医师认为阑尾炎是常见病, 诊断和治疗均很容易, 这种对阑尾炎诊治的理解误区, 势必增加了急性阑尾炎的误诊和误手术机会。

    2. 7　带状疱疹

    带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病, 好发部位为肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。自觉疼痛, 剧烈难忍, 随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹, 1～ 2 d 后迅速演变成为水泡, 水泡沿神经近端发展排列呈带状, 数天后, 疱壁松弛, 疱液混浊, 而后逐渐吸收、干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。本例带状疱疹因右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张误诊为急性阑尾炎而行阑尾切除术,术中发现为单纯性阑尾炎, 术后第2 天右下腹出现簇集性带状排列水疱, 经皮肤科会诊后修正诊断为带状疱疹。

    2. 8　右肾输尿管结石

    当阑尾腔内有粪石嵌顿时, 剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别, 误把患者鼓腹认为肌紧张, 因此, 初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的病例, 应仔细查肾区叩击痛, 借助B 超查肾、输尿管, 查尿常规防止误诊。

    2. 9　慢性阑尾炎

    慢性阑尾炎由于缺乏典型的局部体征, 长期间歇发作,不需特殊治疗即可以缓解, 由于临床经验和慢性阑尾炎联系很少, 造成诊断困难。我们认为长期误诊的原因是对出现上述胃肠功能紊乱的原因认识不足, 没有追根问底。慢性阑尾炎的诊断必须慎重, 切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而进行手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史, 有脓肿形成史, 反复发作的右下腹痛, 三者是慢性阑尾炎的诊断依据, 也是手术的适应证。

    3　结　　果

    54 例术前诊断为阑尾炎的患者, 全部行手术治疗, 以手术记录和术后诊断为准。术中发现误诊, 有手术指证的改变术式, 术后经相应处理均痊愈出院, 其中结核性腹膜炎合并不全肠梗阻的3 例患者, 术中松解梗阻段肠管, 术后给予胃肠减压, 抗结核支持输液治疗15 d, 能正常进食, 带抗结核药出院。急性盆腔炎8 例, 术后经抗感染治疗7 d 拆线, 腹痛缓解痊愈出院。右输尿管结石在术中未发现阑尾明显异常, 切除阑尾后腹痛不缓解疑为尿系结石, 借助B 超、尿常规提示右输尿管结石, 即行体外碎石, 腹痛缓解, 7 d 拆线, 痊愈出院。13 例术前诊断为慢性阑尾炎, 术中未发现阑尾明显异常, 切除阑尾, 7 d 拆线出院, 出院后数天又有3 例来我院诉阑尾区仍有似术前一样的腹痛, 追问患者长期有便秘现象,给予开塞露入肛或低压不保留灌肠后症状立即缓解, 并嘱患者改变饮食习惯, 必要时服润肠通便药物, 随访无类似症状发生。

    4　讨　　论

    腹部其他疾病引起的腹痛是常见急腹症之一, 病因较多, 涉及内、外、妇、儿等多科疾病, 其特点是发病急、表现多样、症状体征变化快, 需要临床医师仔细鉴别诊断, 否则容易造成误诊、误治。综合分析上述误诊病例, 笔者认为误诊的原因有以下几方面。

    4. 1　思想重视不够

    腹部其他疾病引起的腹痛是常见急腹症, 而急性阑尾炎又是常见的急腹症之一, 手术小、操作简单, 多数由低年资住院医师诊治, 而他们缺乏必要的临床经验和医学综合知识(如内、外、妇、儿及泌尿科的一些与阑尾炎有相似临床表现的疾病知识)。详细的病史询问和全面的体格检查无疑是正确诊断急性单纯性阑尾炎的关键。转移性右下腹痛作为经典的病史, 已为广大外科医生, 甚至是一部分患者所熟悉。但在临床路径中, 特别建议在适当的时候, 对于育龄妇女、老年人、小儿及临床不典型者, 应注重动态观察病情变化, 必要时请专科医师会诊, 以免漏诊或误诊。这一点常为临床医生所忽略, 特别是在基层医院, 它是导致误诊的重要原因之一。

    4. 2　临床思维局限

    虽然通过询问病史和体格检查, 容易做出急性单纯性阑尾炎的诊断; 但作为循证医学根据的、必要的化验检查和辅助检查是必须完成的。在临床路径中, 规定血、尿常规为必须检查的项目, 腹部B 超和X 线检查作为临床检查的补充给予推荐。体检中不要忽视结肠充气征、闭孔肌试验、腰大肌试验、呼吸疼痛征、直肠指诊等检查。应对于疾病的程度和复杂性做出更好的评估, 以指导治疗原则。

    4. 3　注意特殊人群阑尾炎的鉴别

    小儿阑尾炎临床表现往往不典型, 且其不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程。老年患者对疼痛反应性低, 临床症状不典型, 慢性炎症和肿瘤引起的阑尾炎约占1% , 多数人伴有其他疾病。女性患者及妊娠期间阑尾炎应充分考虑女性腹部生理、病理、解剖特点。具体了解月经的时间、数量、色泽, 与以往月经的异同, 阴道排出物有无凝血块、白带等情况。具体询问腹痛情况、既往病史、婚育史。可疑病例必须行下腹部B 超检查, 请妇科会诊以鉴别妇科疾病, 借助必要的辅助检查排除妇科病。与阑尾位置相近的疾病有Meckel 氏憩室炎、伤寒、局限性肠炎、输尿管结石、回盲部肿瘤、肠系膜淋巴结炎等。

    4. 4　诊断不明确时注意动态观察

    任何疾病的发生、发展都有一个动态变化的过程, 早期症状、体征不明显时, 多借助辅助检查加以鉴别, 诊断仍不明确时, 边治疗边动态观察症状、体征变化, 以期尽早确诊, 提高早期确诊率、降低误诊率。

    4. 5　提高对手术审批制度的认识

    合理的手术指征是减少误诊的基础, 同时把术前再诊断放在行使审批手术的重要位置; 其次是手术指征的选择, 急性阑尾炎、慢性阑尾炎是手术适应证。阑尾周围脓肿在急性单纯性阑尾炎临床路径(2009 版) 中明确要求对于阑尾周围脓肿形成者, 先予抗炎治疗; 如病情不能控制, 行脓肿引流手术或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术, 必要时行ê 期阑尾切除术。