| （本文作者：深圳市南山区蛇口人民医院 庄严等）
研究发现,有很大比例的实验检查是不适当和不必要的,34%～40%的实验检查中有15% ～95%使用不当。现阶段国内外文献报道能反映2型糖尿病(T2DM)肾脏损伤的指标很多,本研究旨在利用循证检验医学的思维方法,用流行病学的方法,在众多肾病早期筛查的指标中选出一组既经济,又足以准确、可靠地判断T2DM肾病早期肾脏损伤的组合,为临床医生在糖尿病肾病的诊断、预防、治疗决策方面提供最佳依据。
1 材料与方法
1.1 研究对象 确诊为T2DM患者287例,男166例,女121例,年龄40～73 (平均58.2)岁,且经血液检测均肾功能正常,尿常规检测尿蛋白阴性。健康对照组80例,其中男46例,女34例,年龄32～70 (平均53.1)岁,均为健康体检者。两组对象年龄、性别构成比无统计学差异,具有可比性。
1.2 仪器和试剂 贝克曼CX－20全自动生化仪,德灵BN－100特定蛋白分析仪测定N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG) :长春汇力生物技术有限公司尿微量白蛋白(mALB) 、转铁蛋白(TRF) 、α1 和β－ 微球蛋白(MG)德灵原装配套试剂。
1.3 研究方法 分别检测健康对照组和T－DM组尿液mALB、β2－MG、α1－MG、TRF和NAG水平,按超过健康对照组x ±2 s统计阳性例数及阳性率。为了避免病人随机尿带来的误差,采用每种测定指标与肌酐比值来报告各种指标的排除率。
1.4 统计学处理 数据用x ±s和率表示,采用SPS S1610统计软件进行t和χ*2 检验。 
2 结 果
2.1 两组尿液mALB、β2-MG、α1-MG、TRF、NAG检测结果 T2DM组尿液mALB、β2-MG、α1-MG、TRF、NAG水平与健康对照组比较有显著差异( P < 0.01) ,见表1。T2DM组中mALB正常的154例标本中, 10例NAG异常(6.49% ) , 21例α1-MG异常(13.64% ) 。
2.2 T2DM组尿液mALB、β2-MG、α1-MG、TRF、NAG各指标阳性例数及阳性率结果 按超过健康对照组正常上限( x ±2 s) ,统计阳性例数和阳性率,分别为mALB阳性133例( 46.3% ) 、TRF阳性162例( 56.4% ) 、NAG阳性144例( 50.2% ) 、α1-MG阳性134 例( 46.7% ) 、β2-MG阳性131 例( 45.6% ) 、mALB +β2-MG阳性168 例( 58.5% ) 、mALB + TRF 阳性172 例(59.9% ) 、α1-MG +β2-MG阳性134例(4617% ) 、β2-MG +NAG阳性170 例( 59.2% ) 、α1-MG + NAG阳性173 例( 60.3% ) 、mALB + TRF +β2-MG +NAG阳性227例( 79.1% )和mALB +TRF +α1-MG +NAG阳性230例(80.1% ) 。
2.3 T2DM组各种测试组合间的统计学分析 各测试阳性组合中mALB与TRF (χ*2 = 5.865, P < 0.05) , mALB 与mALB +TRF (χ*2 = 10.641, P < 0.01) ,NAG与β2-MG +NAG(χ*2 = 4.753,P < 0.05) ,NAG与α1-MG +NAG(χ*2 = 5.925, P < 0.05) ,α1-MG与α1-MG +NAG (χ*2 = 10.651, P < 0.01) ,β2-MG与β2-MG +NAG(χ*2 = 10.625, P < 0.01) ,mALB + TRF与mALB + TRF +β2-MG +NAG (χ*2 = 24.867, P = 0.000) , mALB + TRF 与mALB +TRF +α1-MG +NAG (χ*2 = 27.926, P = 0.000) ,α1-MG +β2-MG与β2-MG +NAG(χ*2 = 9.063, P < 0.01) ,α1-MG +β2-MG与α1-MG +NAG (χ*2 = 10.651, P < 0.01) ,α1-MG +NAG与mALB +TRF +β2-MG +NAG(χ*2 = 24.049, P = 0.000) ,α1-MG +NAG与mALB + TRF +α1-MG +NAG(χ*2 = 27.062, P = 0.000) ,mALB +β2-MG与mALB + TRF +β2-MG + NAG (χ*2 = 28.260, P =0.000) ,mALB +β2-MG与mALB + TRF +α1-MG +NAG (χ*2 =31.499, P = 0.000)比较均有显著差异。而TRF与mALB + TRF(χ*2 = 0.716, P > 0.05) ,NAG与α1-MG(χ*2 = 01698, P > 0.05) ,NAG与β2-MG(χ*2 = 11180, P > 0105) ,α1-MG与β2-MG (χ*2 =0.063, P > 0.05) ,α1-MG与α1-MG +β2-MG (χ*2 = 0.000, P >0.05) , β2-MG 与α1-MG +β2-MG (χ*2 = 0.063, P > 0.05 ) ,mALB + TRF +β2-MG + NAG与mALB + TRF +α1-MG + NAG(χ*2 = 0.097, P > 0.05)比较均无显著差异。
3 讨 论
糖尿病病人由于长期的高血糖使非酶糖酰化速率增加,引起基底膜屏障功能改变,同时伴有肾小球血管调节功能障碍,导致肾血流动力学改变,使肾小球处于高滤过状态引起肾损伤。此外,糖尿病肾损伤时,基底膜上硫酸肝素合成减少,肾小球滤膜电荷丢失,孔径大小选择功能被破坏,肾小管由于在持续高血糖状态下,糖原和铁在小管上皮细胞的堆积引起氧自由基增多,导致磷脂过氧化,破坏细胞膜结构,膜通透性增加,细胞失去极性从而重吸收功能受损。本文结果表明, T2DM肾病早期肾损伤,文献也已经证实,既有肾小球损伤,也有肾小管损伤,更有些病例显示在肾小球损伤前,已有肾小管损伤。
本研究选择了反映肾脏损伤的5个指标,其中肾小球损伤指标mALB和TRF均带负电荷,两种蛋白的检出是肾小球早期损伤的标志。肾小管损伤指标NAG、α1-和β2-MG。NAG分子量140 kD,大量存在于近曲肾小管上皮细胞中,肾小管变性、坏死时,NAG释放增多,活性显著增高,是反映肾小管实质细胞损伤的敏感指标。α1-MG分子量27 kD,虽不是肾小管细胞固有蛋白,但可以反映肾小管重吸收功能。β2-MG,分子量1118 kD,在血中可以经肾小球滤过膜自由通过,其中99.9%由近曲肾小管重吸收,当肾小管上皮细胞受损,重吸收能力大大降低,尿中含量增大,也是判断肾小管损伤的一个敏感指标。本研究统计学结果表明: ①检测mALB + TRF两项肾小球损伤指标较单项检测mALB 好,或只检测TRF 好于只检测尿mALB,也证实TRF的敏感性优于mALB; ②检测肾小管损伤的3 项指标NAG、α1-MG、β2-MG在单独检测中均无显著差异;联合两项检测中,α1-MG + NAG,β2-MG + NAG联合检测较单项检测α1-MG、β2-MG有意义,α1-MG +β2-MG联合检测较单项检测无意义,α1-MG +NAG,β2-MG +NAG联合检测较α1-MG +β2-MG联合检测分别有显著差异,但前两者之间无显著差别。提示肾小管损伤指标选择联合检测α1-MG + NAG或β2-MG + NAG较好。③联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB + TRF +β2-MG +NAG或mALB + TRF +α1-MG +NAG较仅联合检测肾小球损伤指标mALB + TRF有显著差别。④联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB + TRF +β2-MG +NAG或mALB + TRF +α1-MG +NAG较仅联合检测肾小管损伤指标α1-MG +NAG或β2-MG + NAG好。⑤联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB + TRF +β2-MG +NAG或mALB + TRF +α1-MG +NAG较传统联合检测mALB +β2-MG统计学有显著性差别。⑥联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB + TRF +β2-MG +NAG或mALB + TRF +α1-MG +NAG二者比较无显著差别,但建议选择后者,由于β2-MG分子量小于α1-MG,当肾小管早期损伤时,其对α1-MG重吸收障碍先于β2-MG,且α1-MG在尿中含量稳定,室温下可以保存4 d,尿中β2-MG易分解,需及时碱化处理。
因此,我们认为,针对DM患者,一经诊断,应定期进行尿mALB、TRF,及NAG、α1-MG、β2-MG中反映肾小球和肾小管损伤指标的联合检测,以便早期发现肾脏功能损伤,从而采取适当的措施来防止或延缓糖尿病肾病的发生。
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