患者信息
姓名:龙某
性别:女
年龄:29岁
身高:160cm 体重:46kg
就诊时间:2019年1月24日
病情信息采集
主诉:
产后身痛7天
现病史:
患者于2019年1月9日顺产一女,产后恶露量多,色暗红,夹有血块,服用生化汤5剂,恶露渐净;患者渐进性身痛,忽隐忽现,时轻时重,缠绵不休,不可名状,疼痛以四肢为甚,伴酸胀感;近一周身痛加重,难于忍受而于我处就诊。
一般情况:
轻度恶风,背微汗出,吹风则头部隐隐作痛,需要以布裹住头周;食欲尚可,以素食为主,大便成型,稍挂厕,无口苦咽干;稍乏力,睡眠尚可。
既往史:
患地中海贫血20余年。
体征:
望诊:形体偏瘦,脸色淡黄,唇偏淡,下肢轻微静脉曲张;
闻诊:语声稍沉、乏力;
舌象:舌淡红,苔薄白;
脉诊:脉细偏浮,重按无力,右关偏涩。
特别提示
现患者四诊信息俱全,请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问,可于文后留言
病象分析
1.现症:
产后身痛渐进性加重,忽隐忽现,时轻时重——血虚夹风;
疼痛以四肢为甚——以太阴脾为主;
伴酸胀感——兼有湿邪;
产后恶露量多,色暗红,夹有血块——血瘀
2.一般情况:
恶风,背微汗出,头痛——营卫不和;
食欲尚可——不牵涉阳明;
无口苦咽干——不牵涉少阳;
大便稍挂厕——太阴湿气;
稍乏力——营气不足。
3.既往史:
患地中海贫血20余年——营血不足。
4.体征:
望诊:
形体偏瘦,脸色淡黄,唇偏淡——营血不足;
闻诊:
语声稍沉、乏力——气虚;
下肢轻微静脉曲张——血瘀;
脉诊:
脉细偏浮,重按无力——气血两虚;
右关偏涩——湿滞。
辨证论治过程
一、 独立分类(辨证三要素)
1.病因:
风
——身痛渐进性加重,忽隐忽现,时轻时重,缠绵不休,脉浮;
湿
——身痛伴酸胀感,大便挂厕,右关涩;
瘀血
——产后恶露量多,色暗红,夹有血块,下肢轻微静脉曲张。
2.病位:
太阴
——疼痛以四肢为甚,大便挂厕,乏力,脉细右关偏涩;
太阳
——恶风,背微汗出,头痛,脉浮。
3.病机
营卫不调
——恶风,背微汗出,头痛,脉浮;
气血两虚
——素体血亏,加之产后失血过多,乏力,脸色淡黄,唇偏淡,脉细无力;
风湿阻滞经络
——身痛若隐若现,伴酸胀感,脉浮涩。
二、综合判断:
素体血亏,产后加重气血两虚,偶受风邪,导致营卫不调,加之湿滞、血瘀,不荣则痛,不通则痛。
——当前以太阴营气不足、营卫不调、经气不利为主,表现为身痛不休。
立法处方及药后反馈
一、立法处方:
1.治法:
调和营卫,益气和营止痛,兼祛湿化瘀。
2.处方:
桂枝10克,白芍15克,生姜15克,生晒参10克,炙甘草6克,大枣8枚,秦艽10克,穿山甲(研磨冲服)3克,5剂。
二、疗效反馈
2019年1月30日复诊,患者服上药5剂后身痛减轻七八分,四肢疼痛除,仅腰部轻微酸痛,恶风、头痛除,大便仍挂厕,舌淡红,苔薄白,脉浮细。
1.治法:
加强祛湿。
2.处方:
桂枝10克,白芍15克,生姜15克,生晒参10克,炙甘草6克,大枣8枚,秦艽10克,薏苡仁30克,川牛膝15克,5剂。
说明与发挥
1.妇人产后多虚、多滞、多瘀,此为常态;产后痰湿、风湿者,亦不少见。在本案中,患者地中海贫血20余年,素体气血两亏,形瘦面黄、唇舌淡白、脉细弱,即是佐证。患者产后恶露量多,失血过多,加上护理不慎,风邪外袭,导致营卫不和,而见恶风、脉浮、头痛等症,然为何全身疼痛不休呢?盖太阴营气不足,经脉失养,不荣则痛,此为主要病机,瘀血阻滞又加重了经脉不利,何为风湿之症?脉涩也!
2.结合以上分析,处以新加汤调和营卫,益气养血,加秦艽祛风湿止痛,加穿山甲通利血脉,又可祛风,正如《伤寒论》所言:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”所谓“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。
3.关于穿山甲,是我妇科常用药,不管是月经不调、妇科炎症、不孕不育,还是各种疼痛,均可选用,因为穿山甲具有很好的通经络、利血脉、祛风散结之功效,临床用之得当,每获奇效。值得一提的是,穿山甲作用峻烈,用量不宜过大,打粉冲服最好,毕竟价格昂贵,作为医者,应尽量减轻患者经济负担!
此医案为肖勇医生独立诊治
作者简介
肖勇
江西赣州人,医学硕士,2015年6月毕业于江西中医药大学,师从刘英锋教授,刘夫子中医传承工作室骨干成员,主持及参与科研课题4项,发表学术论文10余篇。2016年9月起创办于都县济元堂中医馆,擅长纯中药治疗发热、咳嗽、鼻咽炎、妇科及不孕不育、常见儿科疾病,对男性肾虚调理经验丰富。
坐诊信息:周一至周日全天。
地址:江西省赣州市于都县渡江大道78号济元堂中医馆。
文字整理:肖勇
编辑:刘夫子传承工作室编辑处* 《刘夫子医案》第二十二期
联系客服