食后呕吐案
姓名：邬某 性别：男
年龄：38岁 就诊时间：2020.10.21
【望诊】形体微胖
面色稍红、油亮有泽，眼睑散在霰粒肿
神态郁结不爽，多言。
【主诉】：食后呕吐19年
【现病史】：19年前，停服抗结核西药后反复感冒，后出现食后呕吐，常于食后1小时左右，吐出未消化胃内容物，行胃镜检查示：胃炎（未见检查单）。服用温阳散寒类中药（真武汤加龙牡肉桂、茯苓理中汤、小半夏汤，以及含附子类处方），未见明显好转；于足三里穴行化脓灸，效果亦不显；服逍遥散等疏肝理气方，呕吐有所减轻。
【现症见】：食后1小时左右呕吐，吐出未消化胃内容物，无酸腐味，时夹有白痰或清涎，进食寒凉及油腻类食物加重，吐后觉舒，吐后复能食。食欲可，喜热饮而饮不多，无食后腹胀，无胃胀胃痛，无反酸嗳气，无口干口苦。大便日1次，便质散状不成形，偶夹有不消化食物。小便清长，夜尿1次。入睡困难，多梦。体力不佳，易疲劳，疲劳时偶有手抖。冷热不调，头汗较多，汗出可下达。平素易生闷气，无胁肋疼痛。视物重影，视物不清。
【既往史】：少时曾患疳积。
20年前因患肺结核，服用西药（利福平等）10月余。
【舌象】：舌质暗红，少许红点，苔薄白。
【脉象】：脉弦滑动急，关旺。
【查体】：咽壁红，有增生。
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
【诊断】：痰阻夹湿于少阳上焦，气滞郁热，胆胃为主，间有肝风扰动。
【治法】：化痰疏气降气，兼以宣湿清热
【方药】：柴宣温胆汤合橘枳姜汤加减
柴胡10g 黄芩3g 姜半夏10g 茯苓15g
陈皮10g枳壳10g生姜5片 炙甘草6g
郁金10g 枇杷叶10g 丹皮6g
X14剂，水煎服，日一剂。少量频服。
【医嘱】：保持心情舒畅；少食油腻辛辣，忌生冷；适当运动。
【病情进退】：服药期间，前12剂时，呕吐仅于某日食煎炸食物后出现一次，后2剂时，呕吐两次，量少，夹少许白痰清涎，晨起饮温水后仍有少量白痰；仍入睡困难，偶有睡时头汗出；近日自觉牙龈肿痛。胃纳、二便同前。
【舌象】：舌质稍青红，苔淡白
【脉象】：脉弦滑略动，右甚
【诊断】：痰阻夹湿气滞减轻，郁热未减
【治法】：治法同前，略加强清热
【方药】：上方黄芩加至5g
柴胡10g 黄芩5g 姜半夏10g 茯苓15g
陈皮10g枳壳10g生姜5片 炙甘草6g
郁金10g 枇杷叶10g 丹皮6g
X14剂，水煎服，日一剂。少量频服。
后续微信回访：
1剂药后大便即成形，后因受凉大便复转散状。呕吐较前大减，仅于进食辛辣之品后出现，呕吐物量少。后病人自觉尚可，故自行停药，未再复诊。
呕吐的主症鉴别
1.呕吐与进食时间的关系
食后则吐——两餐之间出现。病因多为：痰/湿/食/饮/瘀，病机：气滞/气逆，病位多在中脘；
【类症鉴别】：
* 食已即吐---即餐片刻便发。多为火热等阳邪上扰，病位多在上脘，如：大黄甘草汤证；
* 食久乃吐——隔餐之后仍作，甚则朝食暮吐、暮食朝吐。或为寒饮等阴邪下阻，或为命门火衰，脾胃虚寒，病多在中下脘，如：附子理中汤证、大半夏汤证；
2.呕吐的诱因
进食寒凉食物加重——痰/湿/饮/寒类阴邪内伏；
进食油腻类食物加重——痰/湿/饮/食等有形之邪内伏；
3.呕吐后的感觉
吐后觉舒——有形之邪内阻，胃气不降，进食可增加有形之邪阻滞，吐后胃内容物减少，气机阻滞减轻，故吐后觉舒；
吐后复能食——脾胃阳气尚不虚，以外邪干扰胃气为主；
4.呕吐物
吐出未消化胃内容物，无酸腐味——排外宿食停滞，无热象或热象不重；
时夹有白痰或清涎——痰/饮；
呕吐的伴症鉴别
1.口味情况
食欲可，无食后腹胀——脾胃阳气不虚，以外邪干扰胃气为主；
喜热饮而饮不多——痰/湿/饮类阴邪，得热则能布运，但终究属阴邪，多饮则易助邪；
无口干口苦——无内热或内热不甚；
2.胃脘其他症状
无反酸，不伴胁肋疼痛——无肝气/肝火犯胃，或木土不和的程度不重；
3.大便情况
大便日1次，便质散状不成形，偶夹有不消化食物——因其食欲食量可，故排外脾阳虚的可能，考虑胆气疏泄不及为主；
其他病象辨析
现病史
① 19年前，停服抗结核西药后反复感冒，后出现食后呕吐，常于食后1小时左右，吐出未消化胃内容物，行胃镜检查示：胃炎
——西药损伤正气，虚处受邪，邪气干扰而留着于胃；
② 服用温阳散寒类中药（真武汤加龙牡肉桂、茯苓理中汤、小半夏汤，以及含附子类处方），未见明显好转；行化脓灸，效果亦不显
——呕吐不以阳虚、虚寒及寒饮为主；
③ 服逍遥散等疏肝理气方后呕吐减轻。平素易生闷气
——肝胆气郁，疏泄不及；
④ 食后呕吐，持续19年
——有形之邪不去，病终不除；
⑤ 体力不佳，易疲劳
——结合形色舌脉，考虑实证为主，或痰湿困阻清阳或气郁不振；
⑥ 入睡困难，多梦
——痰阻阴阳出入之通路，伴郁热上扰；
⑦ 疲劳时偶有手抖
——肝风扰动；
⑧ 冷热不调
——痰湿郁热，阳气不宣；
既往史：
少时患有疳积——或为食滞成积而生疳，或为脾胃素虚而健运不及，但总关乎脾胃。
体征
【望诊】：
形体微胖——痰湿之体
面色稍红、油亮有泽——痰湿郁热
眼睑散在霰粒肿——痰
神态郁结——气郁
咽壁红，有增生——痰湿，郁热
【闻诊】：
多言——气郁（语者，所以畅胸中之郁也）/郁热
【舌象】；
舌质暗红，少许红点，苔薄白——气血不活，兼有郁热
【脉象】：
脉弦——肝胆气郁
滑——痰/热
动急——正邪斗争剧烈
关旺——中焦邪实
单纯从形色舌脉而言，不似虚人。
1. 独立分类（辨证三要素）
（1）【病因】
痰
——吐出物夹有白痰
——入睡困难
——形体微胖、面色油亮有泽、脉滑
湿
——吐出物夹有清涎，进食寒凉或油腻类食物后呕吐加重
——喜热饮而饮不多
——体力不佳，易疲倦、冷热不调
热
——面稍红、咽壁红、舌有红点
——头汗多、入睡难、言多、服大量温热药及化脓灸治疗史
风
——手抖
（2）【病位】
① 上焦---食欲可，吐后不影响进食，无胃胀胃痛，呕吐物夹有白痰或清涎（脾为生痰之源，肺为储痰之器，三焦为藏痰之所）
② 胃——食后呕吐（胃气以通降为顺，胃腑通降不利则食物难下而上逆呕吐）
③ 胆——脉弦；便质散状不成形、偶夹有不消化食物（胆气疏泄不及）
④ 肝——脉弦；情绪上易生闷气；手抖
（3）【病机】
① 痰夹湿阻，胃气上逆——食后呕吐，吐出物夹有白痰或清涎，进食寒凉及油腻类食物呕吐加重
② 气滞——易生闷气、疏肝理气药有效，神情郁结、言多
③ 郁热——头汗多、入睡难、面稍红、言多、咽壁红、舌有红点等(既往曾服大量温热药，以及痰湿阻气，郁而化热)
⑤ 胆胃不和——呕吐、脉弦
⑥ 肝风扰动——手抖
【综合判断】：
痰阻夹湿于少阳上焦，气滞郁热，胆胃为主，间有肝风扰动。
（三）立法处方：
1.治法：
化痰疏气降气为主，兼以宣湿清热
2.方药：
柴胡温胆汤合橘枳姜汤加减
柴胡10g 黄芩3g 姜半夏10g 枳壳10g
茯苓15g 陈皮10g 生姜5片（自备）炙甘草6g
丹皮6g 郁金10g 枇杷叶10g
X14剂，水煎服，日一剂。少量频服。
*疑点辨析*
(1) 本案病因为何是痰为主而不是饮？
（2）本案病机为何是胆胃不和为主而非肝胃不和？
本案病因为何是痰为主而不是饮？
1.脉象。痰为病脉象多滑，饮为病脉象多弦涩（脉双弦者寒也，偏弦者饮也）。本案病人脉滑，两手脉弦（此处弦为肝胆气郁所致）。
综上所述，故病因为痰为主而非饮。
2.形色。本案病人形体稍胖，面色稍红、油亮有泽，为痰湿郁热之体，非若阳虚水饮体质之面色偏淡或偏暗黑。
3.服药史。既往曾服用温阳化饮类中药而效不佳。
4.伴症。痰稠而饮稀，痰邪流动性小而饮邪流动性较大。故痰邪多形成局部的包块，而饮邪多为弥漫的水肿。本案病人眼睑霰粒肿、咽壁有局限性的增生皆是局限性的肿。
本案病机为何是胆胃不和为主而非肝胃不和？
1.情绪。肝主疏泄，畅情志，肝胃不和症状多可见情绪不佳（抑郁或愠怒）而加重。本案呕吐起病之初并未有情绪的改变，现在亦未因情绪抑郁而呕吐加重。
2.饮食。胆为“中精之腑”，内藏胆汁，食物的消化、吸收与排泄，要借助胆汁的分泌和排泄。胆气不疏则健运不利，常可见进食油腻则症状加重，伴大便散状不成型。
综上，本案虽有肝气郁的病机存在但与呕吐的关系较小，本案呕吐主要是胆胃不和所致。
读书与临证
1. 本案病人自幼脾胃偏弱，又因西药损正，复诸药杂投，致使现证。虽此时以实为主，宜须兼顾其素弱之脾胃，故黄芩、丹皮等清郁热之品少用，避免伤及胃气。正如《伤寒论》第280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”
2. 《金匮要略·呕吐哕下利》17条“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”原文所治食已即吐与本案主诉相近，但彼之病机为腑气不通，积热不降，胃火上冲所致，病势急，故用大黄甘草汤泻热和胃，通便止呕；此则为痰阻夹湿滞气，胃气上逆，病势缓，故以柴宣温胆汤化痰疏气宣湿，橘枳姜汤通降气机。
3. 本案病人亦曾服用小半夏汤以化痰饮，为何疗效不显？究其原因，小半夏汤但能化痰饮而不能调理气机，须知气行不利则津液停焉，故治痰饮之法不能只着眼于痰饮，亦须兼顾气机。正如古人所言“治痰先治气，气顺痰自消”。
4. 半夏为“呕家之圣药”，教材的标定功效为：燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。但是，从紧扣临床辨证要素而言，中药功效应该如何标定？仅以半夏在《伤寒杂病论》中的应用为例，试作探讨。
功效概要：入胃经气分以化痰饮、燥湿、和降胃气；入肺经气分以化水饮、和降肺气；入焦膜以化水饮。
江西南昌县人
2020级岐黄国医书院研究生
师从刘英锋教授
热爱中医，喜读经典。立志以弘扬岐黄之术为己任，以济世救人解除病人苦痛为初心。矢志不渝，白首不悔。
*《刘夫子医案》第三十六期
文字整理：袁鹏辉
图文编辑：周佳新
联系客服
