2023年05月30日，国务院办公厅发布了〔2023〕17号的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，就国家针对医保基金的合理使用和监管管理做出了更明确的要求和部署，冯老师结合今年协助药企应对医保基金专项检查中出现的问题和新动向，给大家详细解读一下这个意见文件的关键内容和药企应该注意的关键问题：
首先，提出五个总体部署：
（1）一个核心：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”；
（2）两个强化：医保基金监管执法力度，医保基金使用常态化监管体系与能力；
（3）打击三种行为：严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为；
（4）四个要求：常态化监管体系要做到权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效；
（5）五个责任：医保行政部门监管责任，医保经办机构审核检查责任，定点医药机构自我管理主体责任，行业部门(卫健、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门)主管责任，地方政府属地监管责任。
然后，明确五个监管常态化：
（1）飞行检查常态化：部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案，公开检查年度公告及典型案例曝光；
（2）专项整治常态化：常态化开展专项整治行动，聚焦重点领域、重点机构、重点行为；
（3）日常监管常态化：强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖；
（4）智能监控常态化：依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统和国家医保反欺诈智能监测项目；
（5）社会监督常态化：完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统。
最后，提出五个保障机制：
（1）监管制度机制：实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策；
（2）部门间协同机制：医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门互通共享，行政执法和刑事司法有效衔接，纪检监察机关及时移送；
（3）信用管理制度机制：定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；
（4）跨区域监管机制：就医地和参保地监管责任，将异地就医作为飞行检查、日常监管的工作重点；
（5）重大事项处置机制：加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，提升应对处置重大事项能力。
对于医药企业如何应对医保基金监管常态化，需要做到以下八点：
（1）清晰的价格构成解释问题：针对涉及医保报销的药品，要把其生产成本、流通成本、推广费用以及涉及到利益分配进行准确核算和合理说明材料；
（2）药品原材料及生产的成本问题：药品的成本结构清晰明确，原材料采购的货票款一致和历史追溯可比性，生产过程中的成本核算要全面准确，销售成本分摊与核算要合理准确可溯源；
（3）不同终端的价格差异问题：医疗、零售、民营三大终端市场价格存在差异的合理解释，当然尽量保持差比价的一致性；
（4）营销推广方案明确问题：市场部要具有非常明确的每个产品的市场定位、营销策略和推广形式与项目以及其对应的费用预算，并与财务协同完成业财融合的营销推广方案与营销费用预算相一致的经营方案；
（5）推广团队合法合规过程管理问题：无论自营队伍还是委托推广服务商开展的各种各类终端的推广与促销活动，必须在法律法规和准则规范之下的过程可控的行为与活动，对医店患的利益给与要合法合理，需要企业加强过程精细化监管和风险预警与防范；
（6）营销费用发生的真实合规性问题：核算的营销费用其对应的供应商真实能力、服务事件的真实合法的发生、费用发生的必要性与价格公允性、票据的合法完税的开具，营销费用必须经得起“真实而非虚开”的检查；
（7）成本与营销费用所对应的资金支付合法问题：成本和费用无论对内还是对外支付时，其资金流向是合法的，无论一手还是二手流转，均不涉及到商业贿赂、洗钱、逃税等现实或嫌疑；
（8）企业与供应商的涉税规避问题：凡是对外对公或对私支付必须涉及纳税义务问题，确保涉及到收入、支出和利润所对应的增值税、个税和企业所得税不得出现偷逃或非法受益，避免因税触发医保审查。
从6月份开始，冯老师将给大家重点讲解【医药营销合规88讲】中的第七部分内容“金税四期时代医药行业涉税风险与防范”，欢迎大家持续关注。
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