《蘭室秘藏》臨床治療精要

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        陳文松、呼素華
        1．江漢大學衛生技術學院。湖北武漢4300161 2．人民衛生出版社。北京100078
        李 杲生平著述很多，據史料記載不下l0餘種，但多散佚。現存的有《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫學發明》、《活法機要》、《東垣先生試效 方》等。《蘭室秘藏》是其代表作之一，與《脾胃論》一起。在浩如煙海的古醫籍中佔有重要的地位，是學習中醫臨床、研究脾胃學說的必讀之書。本書對後世影響 很大，其中許多方劑為作者獨刨，不但臨床效果顯著，而且對後世中醫臨床選方用藥亦有很大的指導意義。
        本書初刊於西元1276年，是其弟子羅天益在 李杲卒後25年刊行的。據《四庫全書總目提要》記載。此書為李東垣臨終時交付羅天益的。故此，書名當為羅天益在刊行時所加。全書共三卷，分21門。每門之 下，先有總論，其內容是以證候為主。詳論各證候的病源和治療原則，後載各種處方。因此，本書性質類似現在的證候治療學，是李杲長期臨床實踐的經驗總結，充 分反映了他的學術思想，在治療內科病的飲食勞倦所傷、脾胃虛損、中滿腹脹、胃脘痛、心腹痞、酒傷、消渴病、頭痛、嘔吐、腰痛、大便燥結、小便淋閉、瀉痢、 自汗；五官科的眼內障、口齒；婦科的經閉不行、經漏不止；兒科的驚證、癍疹；外科的痔漏；以及各種雜病均體現了其獨特的治療方法，反映出他學有淵源、治有 特點的思想體系。李杲的創新認識，歷經七百餘年的臨床驗證，其學術理論是成立的，治療方法是有效的，臨床應用是廣泛的。其臨床治療精要和特色，突出體現在 以下三個方面。
        1 甘溫除大熱法
        李杲內傷學說的基本論點是脾胃受傷，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生，從而出現“陰火熾盛”的熱中病 證。其臨床表現為：“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。”認為這種熱中病證是由於飲食失節，寒溫不適，脾胃受傷； 喜怒憂恐，損耗元氣，即脾胃氣虛，下流于腎，陰火得以乘其土位所致。治療這種內傷的熱中病證，他認為：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火 則愈矣。經日：‘勞者溫之。損者益之’。又雲：‘溫能除大熱’，大忌苦寒之藥損其脾胃。脾胃之證。始得則熱中，今立治始得之證”。(《脾胃論·飲食勞倦所 傷始為熱中論》)為此創立了補中益氣湯，以甘溫之藥補益脾胃。升其陽氣，從而達到使陰火戢斂之目的。此法被後世稱為“甘溫除熱法”。補中益氣湯藥物組成： 黃芪、人參、甘草、升麻、柴胡、橘皮、當歸、白術。方中黃芪用量最多。因肺主氣，重用黃芪以補肺氣，益皮毛而固腠理。不令自汗損其元氣，故為主藥；脾為肺 之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故補以人參、甘草補脾胃元氣。李杲謂：“黃芪與人參、甘草三味，為除濕熱、煩熱之聖藥。”白術燥濕健脾，亦可助黃芪補中益 氣。氣為血帥，血為氣母，又以當歸和血調營，助參、芪益氣養血。佐以陳皮行氣和胃，醒脾調中，使芪、參補而不滯；用升麻、柴胡升舉下陷之陽氣。《本草綱 目》曰：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元氣虛餒，乃勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要也”。少陽清氣即風木春生之氣，得柴胡 之升發。則春生之氣萌發；陽明中土為萬物之本，陽明清氣即長養之氣，脾胃中土得升麻之升發。則長養之勢向上不息。脾胃下陷之清陽可舉，水穀精微亦不下流成 濕，而上升於肺，以充養全身。全方補脾益氣，升陽調中，使脾氣健運，升降有序，氣機暢達，陽氣不得悶鬱故身熱自解。此乃李杲甘溫除熱、補中益氣湯用意所 在。
        本方至今臨床仍廣泛應用於治療脾胃氣虛，中氣不足，氣虛下陷之胃下垂、脫肛、子宮脫垂等病證，對久瀉久痢中氣下陷者。也有較好療效。同時，對 素體氣虛，易患感冒，或氣虛外感發熱不退，身倦多汗，舌淡、苔白等症，亦可用本方治療。但應注意：李杲用本方治發熱，不是外感六淫所化之火熱，而是脾胃氣 虛，水谷精微下流成濕，抑遏下焦陽氣，不得升發，使之鬱而生“熱”。同時還要注意，此方本證是“始得之證”，即脾胃氣虛，脾濕下流抑遏陽氣的開始，症屬不 重；或此種發熱，每因遇勞而發或加重；或脾胃氣虛，氣血生化不足，影響衛氣固密，外邪乘虛而入，兼見外感發熱。而對於陽虛或氣虛的外感發熱及血虛發熱等， 則不是本證的“發熱”，故不能應用本方。臨證時要掌握要點及擬方主旨。
        2 升陽散火法
        升陽散火法是針對脾胃＼氣虛，中氣下陷，不能上行陽 道，陰火反上乘，充斥於肌表而又不能發越之證。李杲根據《素問·六元正紀大論》“火鬱發之”的原理，在甘溫益氣的基礎上，配合辛散藥，以發越被鬱遏之火， 治本而兼顧其標。這種治法，被稱為“升陽散火法”，代表方是柴胡升麻湯。本方由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、炙甘草、柴胡、防風、生甘草組成。治 療男子、婦人四肢發熱、肌熱、筋骨熱，表熱如火燎，捫之烙手。這種病證多因胃虛過食生冷，抑遏陽氣於脾土所致。脾主肌肉，又主四肢，所以在形氣不足、常畏 風寒之時，又有燥熱發於肌表，故見四肢發熱、肌熱、筋骨間熱、表熱如火燎於肌膚，捫之烙手等症。方用人參、炙甘草甘溫益氣；升麻、柴胡、葛根升引脾胃清 氣，使之上行陽道。亦能引甘溫之氣味上行，使元氣充實腠理，陽氣得衛外而為固。此為治其本；配伍羌活、獨活、防風等藥，取其升發陽氣以滋肝膽之用。李杲認 為：“瀉陰火，以諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出於陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分而令走九竅也。”(《脾胃論·脾胃勝衰 論》)可見其用藥之奧妙。實際上此法即是升陽與和營兩者的配合，成為辛甘溫發散之劑，以發越脾土之鬱遏，亦發越郁於肌表之燥熱，使鬱者伸而陰火散。同時佐 以生甘草瀉火而緩急迫，對燥熱尤適宜。更加白芍合人參，能補脾肺，合甘藥能化陰斂陰，寓升於散，有制約調節之義，也是李杲治療此證不同于其他一般辛溫解表 的關鍵所在。
        書中尚有火郁湯等方，同屬升陽散火法，但治之症狀較輕者，其用藥亦較輕靈，是法同而方異。
        3 補脾益一，升發元氣法
        李 果的學術觀點是重視脾胃，認為脾胃是元氣之本。他在《脾胃論》中說：“脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”其意是：脾胃是元氣之源，元氣又 是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病便由此而發生。因此，他在臨床治療中以“補益健胃，升發元氣”為總則，抓住“脾胃”這個根本問題而對各種疾病進 行治療。如書中“胃脘痛門”列舉了草豆蔻丸、神聖複氣湯和麻黃豆蔻丸三方，均屬祛寒理氣之劑。用以治療胃寒脘痛者。但三方證的具體病情不盡相同：草豆蔻丸 證乃因秋冬寒涼複氣，脾胃虛弱，元氣不能衛護其外，所以用草豆蔻、吳茱萸、益智仁等補中益氣，成為補虛止痛、益肺祛寒之方。神聖複氣湯證乃因“寒水來複， 火土之讎”，即脾腎陽虛，寒水反盛，又有陰火上沖之錯雜病情，所以用人參四逆配合益氣升陽，又加甘寒除熱藥，成為脾腎肝三陰兼治之方。麻黃豆蔻丸證乃因中 虛氣滯，客寒犯胃，所以用麻黃、吳茱萸、草豆蔻、益智仁合而補中益氣，是表裡兼治之方。這些方藥有一共同點，即顧護中氣，是李杲有別於他人用藥之處。
        又 如“衄血吐血門”，李杲認為，衄血者出於肺，咯唾血者出於腎，痰涎血者出於脾，嘔血者出於胃。並有相應的治療方藥，如人參飲子益氣斂陰，是引血歸經之劑， 為脾胃虛弱，氣不攝血的治法。三黃補血湯甘辛溫、微苦，是峻補其血之劑，為大失血後的將補方法。救脈湯為補中益氣的變通方，治療肺氣勞傷，咳嗽吐血。黃芪 芍藥湯益氣升陽，兩調脾肺，是為衄血多而肺氣虛寒者設法。以上各方從總體來說，對吐、衄血證，重視顧護脾胃，均有根本性意義。
        在其他各科的治療 中，李杲同樣講究補益脾胃升發元氣，降納陰火。如論述眼科病，用圓明內障升麻湯治“得之脾胃元氣虛弱，心火與三焦俱盛，飲食不節，形體勞役，心不得休息” 所致的內障；用甘熟地黃丸治“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大。”在外科方面，以聖愈湯治“諸惡瘡出血多，而心煩不安，不得睡眠”；以黃芪 肉桂柴胡酒煎湯治“附骨癰，堅硬漫腫，不辨肉色，行部作痛，按之大痛。”在兒科方面，以黃芪湯治“由久瀉，脾胃瀉”之慢驚證。在婦科方面，用黃芪當歸人參 湯治“心氣不足，脾胃虛弱”之經水暴漏；用益胃升陽湯治“經漏血脫”；用升陽舉經湯治“經水不止”等等，均為補益脾胃，升發元氣的常法。
        《蘭室秘藏》是一部臨床實驗錄，縱觀全書內容，從臨床實際出發，將所見之病一一記錄在案，其對病因病機引經而敘，對治療設定大法，且根據臨床表現不同又各有治法， 創制了許多獨具特色的治療方劑，具有獨特的見解。李杲的醫學思想、學術觀點和大家風範，其在理論上的創新和治療上的特點，獨樹一幟，尤其是臨證治病，明 經、別脈、識證、處方，“不循故常”，效若桴鼓，值得敬仰與推崇。他基於臨床實際，引經立論，譜寫了中醫學史上的光輝篇章。研讀他的原著，要吸取他的學術 思想，掌握經典方藥，更要學習他治學嚴謹、勇於創新的精神，推動中醫藥事業的更大發展。