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陳文松、呼素華
1.江漢大學衛生技術學院。湖北武漢4300161 2.人民衛生出版社。北京100078
李 杲生平著述很多,據史料記載不下l0餘種,但多散佚。現存的有《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫學發明》、《活法機要》、《東垣先生試效 方》等。《蘭室秘藏》是其代表作之一,與《脾胃論》一起。在浩如煙海的古醫籍中佔有重要的地位,是學習中醫臨床、研究脾胃學說的必讀之書。本書對後世影響 很大,其中許多方劑為作者獨刨,不但臨床效果顯著,而且對後世中醫臨床選方用藥亦有很大的指導意義。
本書初刊於西元1276年,是其弟子羅天益在 李杲卒後25年刊行的。據《四庫全書總目提要》記載。此書為李東垣臨終時交付羅天益的。故此,書名當為羅天益在刊行時所加。全書共三卷,分21門。每門之 下,先有總論,其內容是以證候為主。詳論各證候的病源和治療原則,後載各種處方。因此,本書性質類似現在的證候治療學,是李杲長期臨床實踐的經驗總結,充 分反映了他的學術思想,在治療內科病的飲食勞倦所傷、脾胃虛損、中滿腹脹、胃脘痛、心腹痞、酒傷、消渴病、頭痛、嘔吐、腰痛、大便燥結、小便淋閉、瀉痢、 自汗;五官科的眼內障、口齒;婦科的經閉不行、經漏不止;兒科的驚證、癍疹;外科的痔漏;以及各種雜病均體現了其獨特的治療方法,反映出他學有淵源、治有 特點的思想體系。李杲的創新認識,歷經七百餘年的臨床驗證,其學術理論是成立的,治療方法是有效的,臨床應用是廣泛的。其臨床治療精要和特色,突出體現在 以下三個方面。
1 甘溫除大熱法
李杲內傷學說的基本論點是脾胃受傷,脾胃傷則元氣衰,元氣衰則疾病所由生,從而出現“陰火熾盛”的熱中病 證。其臨床表現為:“氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風寒而生寒熱。”認為這種熱中病證是由於飲食失節,寒溫不適,脾胃受傷; 喜怒憂恐,損耗元氣,即脾胃氣虛,下流于腎,陰火得以乘其土位所致。治療這種內傷的熱中病證,他認為:“惟當以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火 則愈矣。經日:‘勞者溫之。損者益之’。又雲:‘溫能除大熱’,大忌苦寒之藥損其脾胃。脾胃之證。始得則熱中,今立治始得之證”。(《脾胃論·飲食勞倦所 傷始為熱中論》)為此創立了補中益氣湯,以甘溫之藥補益脾胃。升其陽氣,從而達到使陰火戢斂之目的。此法被後世稱為“甘溫除熱法”。補中益氣湯藥物組成: 黃芪、人參、甘草、升麻、柴胡、橘皮、當歸、白術。方中黃芪用量最多。因肺主氣,重用黃芪以補肺氣,益皮毛而固腠理。不令自汗損其元氣,故為主藥;脾為肺 之母,脾胃一虛,則肺氣先絕,故補以人參、甘草補脾胃元氣。李杲謂:“黃芪與人參、甘草三味,為除濕熱、煩熱之聖藥。”白術燥濕健脾,亦可助黃芪補中益 氣。氣為血帥,血為氣母,又以當歸和血調營,助參、芪益氣養血。佐以陳皮行氣和胃,醒脾調中,使芪、參補而不滯;用升麻、柴胡升舉下陷之陽氣。《本草綱 目》曰:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行,此乃稟賦素弱,元氣虛餒,乃勞役饑飽,生冷內傷,脾胃引經最要也”。少陽清氣即風木春生之氣,得柴胡 之升發。則春生之氣萌發;陽明中土為萬物之本,陽明清氣即長養之氣,脾胃中土得升麻之升發。則長養之勢向上不息。脾胃下陷之清陽可舉,水穀精微亦不下流成 濕,而上升於肺,以充養全身。全方補脾益氣,升陽調中,使脾氣健運,升降有序,氣機暢達,陽氣不得悶鬱故身熱自解。此乃李杲甘溫除熱、補中益氣湯用意所 在。
本方至今臨床仍廣泛應用於治療脾胃氣虛,中氣不足,氣虛下陷之胃下垂、脫肛、子宮脫垂等病證,對久瀉久痢中氣下陷者。也有較好療效。同時,對 素體氣虛,易患感冒,或氣虛外感發熱不退,身倦多汗,舌淡、苔白等症,亦可用本方治療。但應注意:李杲用本方治發熱,不是外感六淫所化之火熱,而是脾胃氣 虛,水谷精微下流成濕,抑遏下焦陽氣,不得升發,使之鬱而生“熱”。同時還要注意,此方本證是“始得之證”,即脾胃氣虛,脾濕下流抑遏陽氣的開始,症屬不 重;或此種發熱,每因遇勞而發或加重;或脾胃氣虛,氣血生化不足,影響衛氣固密,外邪乘虛而入,兼見外感發熱。而對於陽虛或氣虛的外感發熱及血虛發熱等, 則不是本證的“發熱”,故不能應用本方。臨證時要掌握要點及擬方主旨。
2 升陽散火法
升陽散火法是針對脾胃\氣虛,中氣下陷,不能上行陽 道,陰火反上乘,充斥於肌表而又不能發越之證。李杲根據《素問·六元正紀大論》“火鬱發之”的原理,在甘溫益氣的基礎上,配合辛散藥,以發越被鬱遏之火, 治本而兼顧其標。這種治法,被稱為“升陽散火法”,代表方是柴胡升麻湯。本方由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、炙甘草、柴胡、防風、生甘草組成。治 療男子、婦人四肢發熱、肌熱、筋骨熱,表熱如火燎,捫之烙手。這種病證多因胃虛過食生冷,抑遏陽氣於脾土所致。脾主肌肉,又主四肢,所以在形氣不足、常畏 風寒之時,又有燥熱發於肌表,故見四肢發熱、肌熱、筋骨間熱、表熱如火燎於肌膚,捫之烙手等症。方用人參、炙甘草甘溫益氣;升麻、柴胡、葛根升引脾胃清 氣,使之上行陽道。亦能引甘溫之氣味上行,使元氣充實腠理,陽氣得衛外而為固。此為治其本;配伍羌活、獨活、防風等藥,取其升發陽氣以滋肝膽之用。李杲認 為:“瀉陰火,以諸風藥升發陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣升,上出於陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使大發散于陽分而令走九竅也。”(《脾胃論·脾胃勝衰 論》)可見其用藥之奧妙。實際上此法即是升陽與和營兩者的配合,成為辛甘溫發散之劑,以發越脾土之鬱遏,亦發越郁於肌表之燥熱,使鬱者伸而陰火散。同時佐 以生甘草瀉火而緩急迫,對燥熱尤適宜。更加白芍合人參,能補脾肺,合甘藥能化陰斂陰,寓升於散,有制約調節之義,也是李杲治療此證不同于其他一般辛溫解表 的關鍵所在。
書中尚有火郁湯等方,同屬升陽散火法,但治之症狀較輕者,其用藥亦較輕靈,是法同而方異。
3 補脾益一,升發元氣法
李 果的學術觀點是重視脾胃,認為脾胃是元氣之本。他在《脾胃論》中說:“脾胃之氣既傷,元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”其意是:脾胃是元氣之源,元氣又 是人身之本,脾胃傷則元氣衰,元氣衰則疾病便由此而發生。因此,他在臨床治療中以“補益健胃,升發元氣”為總則,抓住“脾胃”這個根本問題而對各種疾病進 行治療。如書中“胃脘痛門”列舉了草豆蔻丸、神聖複氣湯和麻黃豆蔻丸三方,均屬祛寒理氣之劑。用以治療胃寒脘痛者。但三方證的具體病情不盡相同:草豆蔻丸 證乃因秋冬寒涼複氣,脾胃虛弱,元氣不能衛護其外,所以用草豆蔻、吳茱萸、益智仁等補中益氣,成為補虛止痛、益肺祛寒之方。神聖複氣湯證乃因“寒水來複, 火土之讎”,即脾腎陽虛,寒水反盛,又有陰火上沖之錯雜病情,所以用人參四逆配合益氣升陽,又加甘寒除熱藥,成為脾腎肝三陰兼治之方。麻黃豆蔻丸證乃因中 虛氣滯,客寒犯胃,所以用麻黃、吳茱萸、草豆蔻、益智仁合而補中益氣,是表裡兼治之方。這些方藥有一共同點,即顧護中氣,是李杲有別於他人用藥之處。
又 如“衄血吐血門”,李杲認為,衄血者出於肺,咯唾血者出於腎,痰涎血者出於脾,嘔血者出於胃。並有相應的治療方藥,如人參飲子益氣斂陰,是引血歸經之劑, 為脾胃虛弱,氣不攝血的治法。三黃補血湯甘辛溫、微苦,是峻補其血之劑,為大失血後的將補方法。救脈湯為補中益氣的變通方,治療肺氣勞傷,咳嗽吐血。黃芪 芍藥湯益氣升陽,兩調脾肺,是為衄血多而肺氣虛寒者設法。以上各方從總體來說,對吐、衄血證,重視顧護脾胃,均有根本性意義。
在其他各科的治療 中,李杲同樣講究補益脾胃升發元氣,降納陰火。如論述眼科病,用圓明內障升麻湯治“得之脾胃元氣虛弱,心火與三焦俱盛,飲食不節,形體勞役,心不得休息” 所致的內障;用甘熟地黃丸治“血弱陰虛不能著心,致心火旺,陽火甚,瞳子散大。”在外科方面,以聖愈湯治“諸惡瘡出血多,而心煩不安,不得睡眠”;以黃芪 肉桂柴胡酒煎湯治“附骨癰,堅硬漫腫,不辨肉色,行部作痛,按之大痛。”在兒科方面,以黃芪湯治“由久瀉,脾胃瀉”之慢驚證。在婦科方面,用黃芪當歸人參 湯治“心氣不足,脾胃虛弱”之經水暴漏;用益胃升陽湯治“經漏血脫”;用升陽舉經湯治“經水不止”等等,均為補益脾胃,升發元氣的常法。
《蘭室秘藏》是一部臨床實驗錄,縱觀全書內容,從臨床實際出發,將所見之病一一記錄在案,其對病因病機引經而敘,對治療設定大法,且根據臨床表現不同又各有治法, 創制了許多獨具特色的治療方劑,具有獨特的見解。李杲的醫學思想、學術觀點和大家風範,其在理論上的創新和治療上的特點,獨樹一幟,尤其是臨證治病,明 經、別脈、識證、處方,“不循故常”,效若桴鼓,值得敬仰與推崇。他基於臨床實際,引經立論,譜寫了中醫學史上的光輝篇章。研讀他的原著,要吸取他的學術 思想,掌握經典方藥,更要學習他治學嚴謹、勇於創新的精神,推動中醫藥事業的更大發展。
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