一例胸痛三联 全上肢CTA联合扫描方案分享

     怎么样小伙伴们，当你们遇到这个大单的时候会不会和小编一样，觉得挺有挑战的，怎么甚至还有点变态的兴奋呢

？

     好了， 言归正传。我们都知道，胸痛三联就已经对大多数设备和技术员有一定挑战的了，那么在胸痛三联的基础上再加一个全上肢CTA，无疑是难上加难。那么接下来就给大家分享一下，当小编拿到这个申请单的时候是怎么做的呢？

患者病史：男，58岁，身高168cm，体重73kg。外院DSA提示双肾动脉狭窄3周；左上肢疼痛，双上肢血压不等；近期上楼梯出现胸痛，既往有冠心病支架植入术史，偶发室性早搏，血管条件差；故来我科行胸痛三联 双上肢CTA联合检查。

 一、扫描前准备：

1. 去除患者扫描部位的金属异物。

2. 提前打好留置针。（这里值得注意的是，常规CTA检查我们留置针都是置于患者的右肘正中静脉，但考虑到患者要行上肢CTA扫描，如果留置针置于肘静脉，来自上肢静脉造影剂的硬化伪影可能会影响上肢血管的观察，而且方便血管VR的提取。因此这个患者我们留置针选择置于患者的颈内静脉。）

3. 扫描流程的设计：后期我们会介绍胸痛三联的三种扫描方案，这里我们选择的是小剂量测试法进行扫描。先扫肺动脉，再扫冠脉，最后扫描主动脉和上肢CTA。

4. 患者摆位：患者取仰卧位双手上举。（这里小伙伴们可能会想，为啥不直接把手放身体两侧，然后主动脉期直接把主动脉和双上肢全部包完?体位这样设计的原因有三：第一，患者稍微有点肥胖，手放两边他的双侧肘关节无法全部包完。二，患者手放两边伪影会比较重，考虑到患者肾动脉异常，来自胳膊的硬化伪影不但会影响肾动脉的观察，还会影响肺动脉、冠脉、全主动脉、上肢血管的图像质量，图像噪声变大，影响显示效果。第三、全主动脉期的大螺距扫描速度快，如果全上肢与主动脉同期相扫描，上肢血管远端可能会来不及充盈，因此不显示或显影浅淡。如果，将患者双手上举，扫描方向从足侧到头侧再继续往上扫到手背，可以满足主动脉和全上肢全程显示）。
5. 正确连接心电门控，各电极分别放在左右锁骨中线下缘1cm处及左右锁骨中线与肋弓的交点，避开心脏扫描区域。并把高压注射器上的地线接在患者的手臂上，防止高压注射器的无线脉冲对心电监测造成干扰。（患者摆好体位后再连接电极，以免患者体位的变化造成电极片的移位。如果患者比较胖肥肉比较多，建议把电极片贴到相对固定的位置，以免心电信号弱。电极片粘贴前建议先用酒精等把皮肤的水渍油渍擦干净。）
6. 造影剂方案的设定：医生开单的是碘克沙醇溶液，浓度为320mgI/kg。

小剂量测试：（打药后4s开始监测，每2s监测一次。）10ml造影剂 10ml Nacl溶液，流速5ml/s。

正式打药：60ml造影剂(5ml/s)  30ml 造影剂(3.5ml/s) 40ml Nacl溶液(3.5ml/s) 。这里使用的变速造影剂方案参考小编的第一篇文章“冠状动脉联合全主动脉一站式CT检查技术”中提到的变速造影剂注射方案，不但可以减少来自右心房的射线硬化伪影，防止影响右冠的显示，还可以延长血管的峰值平台期，防止主动脉&上肢CTA强化效果不佳的风险。

二、现在开始正式扫描啦~首先我们选择的是GE Revolution CT（高端CT更能保证成功率），选择胸痛三联的扫描协议，然后在此基础上修改扫描参数。

①平扫包括全上肢平扫、胸腹主动脉平扫、冠脉钙化积分扫描。

②增强扫描：

      根据小剂量测试的时间动态曲线，我们可以计算出肺动脉和降主动脉的达峰时间。TPA=4 2*2=8S，TA=4 2*5=14S。（前面有提及小剂量测试是打药后4s开始监测，每2s监测一次。）

扫描参数：

三、效果展示

A图为全上肢&全主动脉期VR图，可以看到血管全程充盈效果都比较好。

B图为各期相血管的融合图像，可以直观的显示各个血管之间的关系。

C、D分别为冠脉的心电图、VR图及冠脉与心脏的融合图，可以看到冠脉显示得非常清晰、充盈得特别好、无搏动伪影。

E、F分别为肺动脉的VR和冠状位的MIP图像，肺动脉主干及远端都充盈得非常好，无肺静脉干扰。

G图从上往下分别是右冠、左前降、左回旋支的曲面图像，可以清晰的显示血管中的支架、狭窄及钙化斑块。

此病例巧妙的留置针埋置的位置，避免了上肢静脉、锁骨下静脉造影剂的硬化伪影对全上肢血管的产生影响，因此使图1中右侧锁骨下动脉明显狭窄显示得非常清楚。双手上举而非放身体两侧，避免了图像噪声的增加，保证了腹部的图像质量。可见图2中肾动脉显示得非常清晰，无伪影干扰，左肾动脉的狭窄明确显示。

四、技术要点：

1. 小剂量测试法可以更好的把握各个期相，保证检查的成功率。

2. 变速造影剂注射方案的设计，避免了来自右心的硬化伪影，影响右冠的显示。并且延长了造影剂的注射时间，节约造影剂用量的同时，保证了各个血管强化效果。

3. 80mm螺旋 160mm轴扫＋80mm螺旋的快速切换，在保证冠脉成功率的同时，保证全主动脉和全上肢CTA的全程显示。

4. 100kv的低kv扫描，提高了图像的对比度，增加了肺动脉、冠脉、全主动脉和全上肢的血管的显示效果，减少了辐射剂量。

5. 双手上举，扫描完肺动脉和冠脉后，扫第三期时髂血管已经有造影剂充盈了，结合变速造影剂注射方案，从下往上扫全主动都还处于一个较高的阈值，继续往上扫描，到全上肢远端的时候上肢血管远端也恰好充盈良好。

五、临床价值：

     多部位联合扫描的难点是对时间的把控，小剂量测试法可以更准确的控制扫描时间，使扫描的期相更加准确。患者扫描胸痛三联加上肢CTA，为了不影响胸腹部的图像质量，摆位时患者双手上举，为了避免上肢静脉对上肢动脉的干扰，留置针可置于颈总静脉，并使用大量盐水冲管。为了使上肢远端动脉充分显影，第三期扫描方向由足侧-头侧-指尖，并根据造影剂总的注射时间适当延迟后扫描第三期，从而保证主动脉远端也充分显影。