足部和脚踝神经的解剖结构很复杂，熟悉这些神经的正常解剖结构和走行以及常见的解剖变异对于正确识别成像至关重要。超声（US）和磁共振（MR）成像可以显示这些神经，并有助于诊断各种压迫综合征，如“慢跑者脚跟”、巴克斯特神经病变和莫顿神经瘤。在MR成像中可能很难区分神经和邻近血管系统，US有助于区分。作者利用解剖标本和相关的US和MR成像结果，回顾了足部和踝关节神经的正常解剖结构和常见变异。此外，作者还说明了正确的（超声）探头定位，这对可视化US处的神经至关重要。作者的讨论重点是腓浅神经和腓深神经、腓肠神经、隐神经、胫骨神经、足底内侧和外侧神经、跟骨内侧和下跟骨神经、常见指神经和趾内侧固有足底神经。
作为一名麻醉医生阅读提示：
1· 本文可以帮助我们学习从脚踝水平一下的足部区域阻滞。这样的阻滞方式比较适用于全身状态非常差的患者，用腘窝上的坐骨神经阻滞联合股神经阻滞，仍然需要一定剂量的局麻药。这样的患者即使是100mg的罗哌卡因也存在局麻药中毒的风险。
2· 作为腘窝上水平股神经或者坐骨神经阻滞不全的补充。
3· 如果对这里的解剖不是很熟悉，间隙打开解剖软件对照阅读
引言
足部的神经支配相当复杂。感觉神经支配区域如图1所示。超声（US）和磁共振（MR）成像都可以显示许多神经，并有助于诊断压迫综合征。在轴向MR成像中，神经表现为嵌入脂肪组织中的低信号点（2-6）。MR成像可能很难区分神经和相邻血管系统，后者可能具有相似的外观。然而，血管系统偶尔会产生流动伪影，从而使其与神经区分。在US，神经通常更容易与邻近的脉管系统区分开来。在横切面上，神经表现为一簇低回声点，散布在高回声组织中（7）。血管系统通常比神经更低回声，并且可以在彩色多普勒超声下进行区分。
图1.手绘图描绘了足部的感觉神经支配区域。DPN=腓深神经，LPN=足底外侧神经，MCN=跟骨内侧神经，MPN=足底内侧神经，SA=隐神经，SPN=腓浅神经，SU=腓肠神经。（由比利时布鲁塞尔齐肯胡斯大学医学博士Annemieke Milants提供。）
为了正确识别脚踝和脚部的各种神经，必须全面了解正常解剖结构。识别常见的解剖变异也很重要。在这篇文章中，我们回顾了足部和踝关节神经的正常解剖结构和常见变体，使用解剖标本和MR成像和US的相关结果。此外，我们还说明了正确的探头定位，这对在US观察神经至关重要。讨论的重点是腓深、腓肠、隐、胫、足底内侧和外侧，跟骨内侧和、趾神经和内侧趾足底固有神经。
正常解剖与神经压迫
腓浅神经
腓浅神经是腓总神经两个末端分支中较小的一个。腓浅神经在腓长肌内走行，支配腓长肌和腓短肌（1，8，9）。神经通过腓肌肉组织穿出，大约在小腿前外侧的一半。该出口点位于小腿筋膜的缺损处，通常位于踝关节（1）上方约12cm处。神经的其余部分是纯粹的感觉纤维。在更下面，它分为两个分支：内侧和中间背侧皮神经（图2）（1）。内侧支通常较大，但存在许多变异（9）。神经到达足背，供应脚趾的背侧，第一个足趾间隙除外（1）。
图2.腓浅神经。小腿和脚踝前外侧的解剖标本显示了内侧（M；箭头）和中间（I；箭头）背侧皮神经刺穿筋膜后的情况。
在踝关节背屈时，腓浅神经出口点可能出现过度牵引，导致神经损伤和该水平的继发神经瘤形成。神经也可能因外踝骨折或在用于治疗这些骨折的手术过程中受伤（2-6）。
在MR成像中，拇长伸肌是识别皮下脂肪中的腓神经精细分支的绝佳标志（图3）。超声检查应首先将探头放置在外踝后方的横向平面上。在这个层次上，可以很容易地看到腓肌腱。然后，探头应向上和向前移动，达到可以看到腓肌的水平。腓神经在趾长伸肌和腓肌之间的一个小凹槽中可见（图4a）。然后可以更近端地跟随神经，直到它刺穿筋膜并进入肌肉（图4b）。如果存在神经瘤，则可能在该位置发现神经瘤。神经也应该向远端延伸，直到它分成内侧和中间分支。在足中部以外，神经分支变得太细，无法想象。
图3. 腓浅神经的分支。小腿下三分之一的轴向质子密度加权MR图像显示腓浅神经分裂后皮下脂肪中的内侧和中间背侧皮神经分支（箭头）。F=腓骨，T=胫骨。
图4. 腓浅神经。在横向（水平面）US图像上，腓浅神经（箭头）位于趾长伸肌（E）和腓骨肌（P）之间。在a中，神经位于筋膜的浅层，而在b（在更高的水平上获得）中，神经穿透了筋膜并深入筋膜。Lat=外侧，Med=内侧。插图显示了超声探头的位置。
腓深神经
腓深神经是腓总神经的较大分支。在小腿，它与胫骨前动脉一起下降，就在骨间膜的前方（1，10）。该神经为前室的肌肉提供运动神经支配。它穿过脚踝的前部，仍然靠近胫骨前动脉，位于拇长伸肌和趾长伸肌之间。尽管神经通常位于胫骨前动脉的外侧，但偶尔也会有变化（1）。在踝关节上方约1.3厘米处，神经分为两个终支：外侧支和内侧支（1）。外侧支深入趾短伸肌和拇短伸肌，并提供其运动神经支配（图5）。它分为几个细分支，称为骨间背侧神经（1）。外侧分支还为脚踝和跗骨窦提供感觉神经支配。内侧支在足背动脉外侧的足背内侧行进（1）。拇短伸肌肌腱穿过神经（图6）。神经到达第一个足趾间隙，为其提供感觉神经支配。
图5. 腓深神经。解剖标本显示腓深神经（长直箭头）。注意第一个网状间隙的内侧支（弯曲箭头）和深至拇短伸肌和趾短伸肌肌腱和肌肉的外侧支（短直箭头）。外侧支分为深至拇长伸肌和趾短伸肌的骨间背侧支（箭头）。请注意，在一名老年患者的标本中，由于肌肉萎缩，拇长伸肌主要由腱纤维而非肌肉组成。Dist=远端，H=脚跟，Lat=外侧，Med=内侧，Prox=近端。
图6。腓深神经的内侧支。解剖标本显示腓深神经的内侧支（箭头）。拇短伸肌腱（箭头）是识别内侧分支的标志，可以看到它穿过该分支。Dist=远端，Lat=外侧，Med=内侧，Mt=第一跖骨，Prox=近端。
腓深神经可能被夹在上伸肌和下伸肌支持带之间，或者可能被足中部骨赘压迫，这种情况被称为前跗骨隧道综合征（2-6）。脚背上的外部压力也可能压迫神经（例如，当双脚固定在用于仰卧起坐的金属棒下或包裹在紧身滑雪靴中时）（2-5）。内侧支可能在与拇短伸肌肌腱的交叉点处被夹住，在那里可能形成局灶性神经瘤。或者，神经可能在其深部被一个大的跖骨间肌压缩，导致涉及第一网状空间的感觉综合征。
在MR成像中，胫骨前动脉是识别腓深神经的良好标志（图7）。外侧运动支位于短伸肌深处（图8），但可能很难将神经支与相邻的小血管区分开来。在US，腓深神经通常在胫骨前动脉附近行进（图9）。腓深神经的外侧支应在短伸肌下方行进时遵循（图10）。彩色多普勒超声更容易区分神经和血管。
图。7，8磁共振图片见原文
图9。腓深神经。横向US图像显示了位于胫骨前动脉（A）外侧的腓深神经（箭头）。Lat=外侧，Med=内侧。插图显示了超声探头的位置。
图10。腓深神经的外侧支。斜矢状位US图像显示两条无回声血管（V）之间的骨间背侧神经（箭头）。趾短伸肌（EDB）可见于浅表。Inf=下位，Sup=上位。插图显示了超声探头的位置。
足背内侧支的路线可能很难在成像时遵循。然而，拇短伸肌肌腱穿过内侧支的区域是识别腓深神经内侧分裂的一个极好的标志。MR成像（图11）可能比US（图12）更难区分神经和血管。
腓肠神经（小腿肚神经）
腓肠神经由两个分支组成：胫神经（腓肠内侧神经）和腓神经（腓肠外侧神经）（1，11）。在其近端过程中，腓肠神经位于腓肠肌的两个头部之间。更远处，它沿着小腿的后外侧皮下行进。腓肠神经位于跟腱外侧，靠近小隐静脉（图13）（1，12）。在脚踝的水平上，它分为较小的分支，为脚和脚趾的外侧提供感觉神经支配。
腓肠神经可能在激光手术或剥离大隐静脉时受伤。涉及跟腱或腓肌腱的踝关节后外侧手术也可能导致损伤（12，13）。
腓肠神经非常薄，很难在MR成像中识别。为了识别US处的神经，应将探头放置在跟腱远端，然后横向移动，直到识别出小隐静脉。腓肠神经应位于该静脉附近（图14）。重要的是不要在探头上施加太大的压力，因为大隐静脉可能会被压迫。为了有助于静脉的可视化，患者应该让他的或她的小腿悬在检查台的边缘。
图13。腓肠神经。小腿和脚踝远端外侧的解剖标本显示了大隐静脉附近的腓肠神经（箭头）。注意腓肠神经的远端沿着脚踝和脚的外侧分为几个分支（n）。分支在黄色和白色的纸条上。
图14。腓肠神经。横向US图像显示对应于腓肠神经束的小圆点（箭头）。小隐静脉（箭头）位于神经附近。A=跟腱，Ant=前部，Post=后部。插图显示了超声探头的位置。
隐神经
隐神经是股神经最大、最长的皮支。它位于内收肌管的内侧，并从缝匠肌和股薄肌之间的远端管排出（1）。神经在膝盖内侧变为皮下，并沿着小腿内侧在皮下脂肪中下降，靠近大隐静脉（图15）。在远端，隐神经穿过内踝到达足背内侧。神经为足内侧至第一跖趾关节提供感觉神经支配（1）。
隐神经损伤通常发生在静脉曲张手术期间。使用前内侧门进行踝关节关节镜检查也可能发生损伤。疼痛的神经瘤可能在神经损伤部位形成，导致足部内侧边缘的感觉改变（14）。
隐神经在MR成像中通常很难辨别。US技术包括让患者的小腿悬在检查台的边缘。然后大隐静脉扩张，可以很容易地识别神经（图16）。
图16。Saphenous神经。在沿着小腿远端内侧获得的横向US图像上，可以看到大隐静脉扩张旁边的隐神经束（箭头）。Ant=前部，Post=后部。插图显示了超声探头的位置。
胫神经
胫神经作为坐骨神经的一个分支出现在腘窝中（15）。它位于小腿的后深外侧隔室，在跗骨隧道的水平上分为其末端分支，即内侧和外侧足底神经（图17）。这种分叉通常发生在内踝尖端附近，但也存在变异（1,16）。胫神经支配小腿后部的肌肉组织，包括腓肠肌、比目鱼肌、足底肌和腘肌（1，16）。
通常情况下，胫骨神经被困在外侧支持带下方的跗骨隧道中。跗骨隧道分为两部分：胫骨和胫腓骨。跗骨隧道中的胫神经受压可能是由神经节、趾外副肌、胫内肌、类风湿性炎症组织或任何其他占位性病变引起的（2-5，17）。跗骨隧道综合征通常导致前三个脚趾的辐射性疼痛和足底的刺痛或烧灼感。足部可能出现肌肉萎缩。
在MR成像中，胫骨神经最好沿着趾外肌和拇外肌之间的内踝后部进行可视化（图18）。记忆设备“Tom、Dick和Very Nervous Harry”有助于将MR图像解释器定位到胫骨后肌腱、趾长肌腱、血管、神经，和拇长肌腱。US使用相同的方法来促进神经的识别（图19）。胫骨神经分为内侧和外侧足底神经，但划分的水平是可变的，这些神经在MR成像和US中的可视化也是如此。
图19。胫骨神经。后内侧踝关节的横向超声图像显示小的低回声点（箭头），对应于胫神经。还应注意胫骨后肌腱（TP）、指屈肌肌腱（FD）及其肌腹（m）、血管（v）和神经。Lat=外侧，Med=内侧。插图显示了超声探头的位置。
足底内侧神经
足底内侧神经是胫神经的较大末端分支（图20、21）。它穿过胫骨后动脉的外表面，并在足底内侧动脉之前行进（1，14，18）。在近端，足底内侧神经在足底方肌和拇展肌之间行进。更远处，它仍然位于这些肌肉之间，但靠近亨利的主结（图20、21）。亨利的主结对应于趾长肌腱和拇长肌腱的交叉点（1）。更远处，足底内侧神经沿着趾短外侧肌的内侧边界行进。然后神经分为关节支、肌肉支和皮支（1）。关节分支提供跗骨和跖骨的关节。肌支供应拇展肌、趾短肌、拇短肌和第一腰痛肌。在第一跖骨基底的水平上，足底内侧神经分为内侧和外侧终末支（1，14）。内侧支终止于大脚趾的内侧足底皮神经。外侧支绕过趾短外侧肌的内侧边界，变得更具社交性，并分为三个常见的指支（1）。
足底内侧神经在深入到外侧支持带时可能受到压迫，该支持带与亨利主结相邻。这可能是由于足部反复外翻，导致“慢跑者的脚”，这是跑步者的常见情况。感觉异常可能发生在足底内侧和舟骨结节处（2-5）。在MR成像中，当足底内侧神经在拇展肌和跖方肌之间行进时，可以最好地看到它与血管结构一起（图20、22、23）。在美国，亨利的主结是可视化神经的杰出里程碑（图24）。更远处，足底神经与趾短屈肌并排（图25）。神经也可以在它与肌肉一起行进的地方被可视化（图26）。
足底内侧神经
足底内侧神经是胫神经的较大末端分支（图20、21）。它穿过胫骨后动脉的外表面，并在足底内侧动脉之前行进（1，14，18）。在近端，足底内侧神经在足底方肌和拇展肌之间行进。更远处，它仍然位于这些肌肉之间，但靠近亨利的主节（图20、21）。亨利的主结对应于趾长肌腱和拇长肌腱的交叉点（1）。更远处，足底内侧神经沿着趾短外侧肌的内侧边界行进。然后神经分为关节支、肌肉支和皮支（1）。关节支提供跗骨和跖骨的关节。肌支供应拇展肌、趾短肌、拇短肌和第一腰痛肌。在第一跖骨基底的水平上，足底内侧神经分为内侧和外侧跖肌以及小指展肌。超级政府部门分为适当的数字部门和普通的数字部门。固有的趾支沿着小脚趾的外侧部分、第六脚趾的趾外短肌和第四网状空间的骨间支配皮肤。趾总支形成第四趾足底总神经。它可能与足底内侧神经的第三趾足底总支（1）相通。深支是一个肌肉和关节分支。它支配前三个网状间隙的骨间肌、第二至第四个对称肌以及拇内收肌。在MR成像中，足底外侧神经可以在植物方肌和趾短外侧肌之间的近端看到（图23）。在远端，足底外侧神经最好与趾短外侧肌一起显示（图25、26）。
足底外侧神经
足底外侧神经在距跟骨管近端的分叉附近穿过胫骨后动脉。然后神经在足底内侧动脉和外侧动脉之间行进（1，14，18）。足底外侧神经是胫神经两个分支中较小的一个。在近端，它在植物方肌和拇展肌之间行进（图20）。然后，它在植物方肌和趾短屈肌之间行进，位于跖中间隙（图20）。更远处，它沿着指短屈肌的外侧边界行进，与小指展肌相邻。然后神经分为两个末端分支：浅支和深支（1）。在分裂之前，它供应植物方肌和小指展肌。表面分支分为固有数字分支和普通数字分支。指固有支沿小趾外侧部、第五趾趾短屈肌和第四趾骨间间隙支配皮肤。趾总支形成第四趾足底总神经。它可以与足底内侧神经的第三趾足底总支（1）通信。深支是肌肉和关节的分支。它支配前三个网状间隙的骨间肌、第二至第四腰状肌以及拇内收肌。在MR成像中，足底外侧神经可以在植物方肌和趾短屈肌之间的近端看到（图23）。在更远端，足底外侧神经最好与趾短屈肌一起显示（图25、26）。
跟骨内侧神经
跟骨内侧神经是一种起源可变的感觉神经。通常，神经来自胫骨神经，靠近跗骨隧道（图17）（1,19-21），踝关节上方4-10厘米。跗骨隧道外的神经走向脚跟和跟骨的内侧（1）。它涉及一种导致脚后跟疼痛的压迫综合征，可能类似于“慢跑者的脚后跟”。因为它是一种非常脆弱的神经，起源和路线有很大变化，所以在MR成像（图27）和US（2-6）中通常很难识别跟骨内侧神经。
跟骨下神经
跟骨下神经（也称为小指展肌的神经）通常作为足底外侧神经的一个分支出现（图21），尽管其起源可能是可变的（1，19，20），深至足底筋膜-趾短肌复合体，浅至植物方肌。该神经为跟骨的前部提供感觉神经支配。神经压迫或巴克斯特神经病变可能会导致该区域疼痛。神经还为小指展肌提供运动分支；神经压迫可能导致肌肉水肿和萎缩。跟骨下神经可能在不同部位受到跟骨附着点、足底筋膜炎或静脉曲张的压迫。在核磁共振成像和超声检查中，神经最好位于跟骨前结节的前方（图28，29）（2-6）。
指神经
指神经起源于足底内侧和外侧神经。第三网状空间的指神经通常接收来自内侧和外侧足底神经的纤维（图30，31）（1）。指神经支配网状空间。在网状空间的水平上，这些神经围绕着跖骨间韧带向上急转弯，并分成指内侧和外侧分支，支配相邻的脚趾（图32）（1）。跖骨间囊位于跖骨间膜的背面（图33）。常见的指神经通常涉及莫顿神经瘤，包括神经纤维增生（22）。通常，第三个web空间会受到影响。在冠状T1加权MR图像上，可以看到Morton神经瘤向网状空间的足底方向延伸（23）。在美国，数字神经通常可以使用专门的技术进行可视化（7）。在横向平面中，它可以在跖骨头部水平的网状空间中可视化（图34）。可视化指神经和（如果存在）莫顿神经瘤的最佳技术包括在矢状平面中放置背侧探头和足底网状空间压缩（图35）（7）。指间空间中的组织分散。由于存在纤维脂肪组织，这些组织具有高回声。跖骨间韧带前方的组织可以通过动态压缩自由移动，而韧带深处的组织保持静止。Morton神经瘤通常发生在指神经沿着跖骨间韧带的自由边缘向后弯曲的地方（7）。
趾内侧固有神经，也称为趾内侧神经（1，14），代表趾内侧神经的最内侧分支，并为拇内侧提供皮肤神经支配（图36）。它位于拇趾内侧足底，靠近内侧籽骨。正常的指足底内侧固有神经通常很难在MR成像和US中识别。然而，神经的局灶性刺激可能导致形成一种称为乔普林神经瘤的神经瘤，这种神经瘤可能在US中可见（图37）（24）。
结论
足部和脚踝的神经解剖结构相当复杂。在这篇文章中，我们用尸体解剖和切片以及相关的MR成像和US结果说明了正常解剖。使用这两种成像技术可以识别许多重要的神经。了解神经的正常解剖结构和过程对于在成像时识别它们至关重要。各种压迫综合征可能涉及神经，MR成像和US结果可能有助于诊断。
