重症患者的急性胃肠功能障碍受到越来越多的重视⋯。多个研究证实，高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病
的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分(SOFA)等评估体系，成为多器官功能障碍综合研究的薄弱环节。
一、急性胃肠损伤的分级
由于缺乏正式的定义和分级，胃肠道功能障碍治疗策略的研究举步维艰。目前，胃肠道功能障碍治疗策略并非根据临床客观证据，多是根据各自的临床经验制定的。另外，胃肠道功能相关监测指标的缺乏也限制了对其功能进行评估。尽管血浆瓜氨酸和肠道脂肪酸偶联蛋白可以作为小肠功能的监测指标，但他们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍然不明确。基于以上原因，欧洲危重病学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级旧J。推荐意见的证据等级及推荐强度的分级见表1。
指南指出，“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状(腹泻、呕吐等)和诊断(胃肠炎等)，对于重症患者，建议应用“急性胃肠损伤”这一概念。指南对急性胃肠损伤(AGI)严重程度进行了分级，并给出了举例说明及处理意见。具体如下。
1．急性胃肠损伤I级(存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素)：有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。处理：整体情况在逐渐改善，除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。建议损伤后24—48 h尽早给予肠内营
养(grade lB)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)(grade 1C)。
2．急性胃肠损伤Ⅱ级(胃肠功能障碍)：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)I级(腹腔内压力IAP 12～15mmHg)、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受(尝
试肠内营养途径72 h未达到20 kcal／kg BW／d目标)。处理：需采取一定的治疗措施，防止进展为胃肠功能衰竭。处理措施：腹腔内高压的治疗(grade lD)；恢复胃肠道功能如应用促动力药物(grade 1C)；给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养(grade 2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(grade 2D)。
3．急性胃肠损伤Ⅲ级(胃肠功能衰竭)：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善。举例：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级(腹腔内压
15～20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(<60mmHg)。处理：监测和处理腹腔内高压(grade 1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(grade 1c)。避免给予早期的肠外营养(住ICU前7 d)以降低院内感染发生率(grade 2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养
4．急性胃肠损伤Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogil-vies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其
他急救处理(如结肠镜减压)(grade 1D)。
二、胃肠道功能障碍的临床特点由于以往胃肠道损伤的定义不统一，针对重症患者胃肠道功能治疗策略的研究缺乏可比性，达不到循证医学的基本要求，相对于肺、肝、肾等脏器，胃肠道的基础与临床研究受到很大限制。欧洲危重病学会制定的重症患者肠道功能障碍推荐意见，在某种程度上解决了上述难题。其对胃肠功能障碍相关的专业术语给出了较明确的定义，旨在统一临床医师的认识，为规范重症患者肠道功能障碍研究迈出重要一步。
1．食物不耐受综合征(feedingintolerancesyn．drome，FI)：食物不耐受综合征的诊断常基于复杂的临床评估，没有单独明确的症状或指标来定义n。当经过72 h，20kcal／kg BW／d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑n。FI常需要临床干预来维持或重建胃肠道
功能：限制使用损害肠动力药物，应用促动力药物和／或通便药物(grade 1C)，控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。n者应给予补充肠外营养(grade2D)。目前数据显示，延迟1周的肠外营养与早期肠外营养相比，可以促进病情恢复(grade 2B)。
2．腹腔内高压：指6 h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见：动态监测液体复苏，避免过度复苏(grade 1C)。对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(grade 2B)。建议使用鼻胃管／结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(grade 2D)。腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(gradelC)。床头抬高超过20。是IAH发展的额外危险因素(grade 2C)。肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的患者中使用(grade 2C)。
3．腹腔间隔室综合征(ACS)：指腹内压持续增高，6 h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。处理意见：尽管外科减压是治疗
ACS唯一确切的处理措施，但其适应证和手术时机的选择仍然存在争议。对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(grade 1D)。对于存在多个IAH／ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施(grade 1D)。在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(grade1C)。
4．胃潴留：单次胃液回抽超过200 ml定义为大量胃潴留。暂没有足够的科学证据或生理学依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法当胃残留超过200 ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200—500 ml时不应该擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部
疾病工作组将24 h残留量超过1000 ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。处理意见：推荐静脉使用胃复安和／或红霉素，不推荐使用西沙比利(grade 1B)。不推荐常规使用促动力药物(gradelA)。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复(grade 2B)。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。如果单次残留超过500 ml，建议暂停胃内营养，给予幽门后营养(grade 2D)。
5．腹泻：每天解三次以上稀水样便，并且量大于200～250 g／d(或超过250
ml／d)。腹泻常分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性。而在ICU，建议将腹泻
分为疾病相关性、食物／喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见：对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官(纠正低血容量防止肾功能损害)(grade 1D)。同时，积极寻找并尽可能终止(如轻泻剂、山梨醇、乳果糖、抗生素)或纠正(如吸收不良、炎性肠道疾病等)发病因素。重症患者发生喂
养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维延长食物转运时间(grade 1c)。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑(grade 2C)。
6．胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见：对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血，内镜检查可以明确诊断。但活动性和大量出血时，除了内镜检查，血管造影术是合适的选择(grade 2C)。推荐早期(24 h之内)上消化道内镜检查(grade 1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急(12 h之内)的干预(grade2C)。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射
组织硬化剂等方法(grade 1A)。不推荐常规复查内镜，当再出血时，推荐复查内镜(grade 1A)。上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结
肠镜亦阴性时，可使用推进式电子小肠镜探查小肠(grade 2C)。内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑内镜手术或介入治疗(grade 2C)。
7．下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括不舒服的肠道蠕动、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻
痹”这个概念。处理意见：尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症)(grade 1C)。由于上述
治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(grade 1D)。阿片拮抗剂的长期作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(grade 2B)。促动力药物
如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道(胃和小肠)，而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应
作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(grade 1D)。
8．肠管扩张：当腹部平片或CT显示结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或小肠直径超过3 cm即可诊断。处理意见：维持水电解质平衡，胃肠减压(grade1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(grade 1A)。盲肠直径超过10 cm，且24 h内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(grade 2B)。盲肠直径超过10 cm，且保守治疗24～48h未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(grade1C)。结肠镜减压有效率达80％，但存在一定的风险。当盲肠直径≤12 cm时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续48～72 h(grade 2C)。保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(grade 1D)。使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(grade 1B)，预防肠管扩张。
三、AGI患者治疗指南
AGI患者的治疗流程见图l。
四、推荐意见的局限性
1．缺乏针对胃肠道功能障碍的客观检测指标：腹腔内压监测已经广泛应用于ICU，虽然其具有一定的临床价值，但是受影响因素较多，并不能特异的反映胃
肠道功能。理想的反映器官功能的标记物应该能反映其组成细胞的功能，具有准确、便捷、价廉、无创等特点。目前研究较多的反映胃肠道功能的标记物主要有小肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)和瓜氨酸旧J，两者均具有较好的肠道特异性，在胃肠外组织器官极少存在，但他们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍需进一步证实。
2．指南所给出的定义或处理措施大部分是基于专家的意见制定的，需经过临床验证与完善。例如，对AGl分级的描述比较复杂，也比较笼统，对同样等级的
AGI可能会有不同的临床描述。评估AGl分级系统的可操作性、临床意义(与疾病严重程度和预后的相关性)等问题将会是今后工作的重点。
来源：杏林苑急重症社群
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