导读:乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因,对感染HBV的育龄女性妊娠前、妊娠期及产后进行规范管理,是实现HBV母婴“零”传播的重要保证。
感染HBV的育龄女性一般相对年轻,大部分处在免疫耐受期,即机体的免疫系统不发生针对HBV的免疫清除。处于免疫耐受期的感染者称之为HBV携带者,其临床特点为:血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA高水平,ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化进展。
1. 育龄女性如何进行HBV筛查?
育龄及准备妊娠的女性均应进行HBV血清学标志物的筛查,两对半检查 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc IgG/IgM。一旦HBsAg阳性, 应进一步检查HBV DNA、肝功能和肝脏B超, 确定乙肝是否活动,并对疾病严重程度进行评估,决定是否需要进行抗病毒治疗。感染HBV的育龄女性应做到计划妊娠,妊娠前根据肝脏生化学、病毒学、血清学和影像学指标,评估肝病严重程度及其对妊娠的承受能力,决定抗病毒治疗的时机和药物的选择。
2. 感染HBV的育龄女性如何抗病毒治疗?
血清ALT<5×ULN(正常值上限)患者可以正常妊娠,妊娠期定期监测肝功能,随时启动抗病毒治疗。而ALT>5×ULN或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗,待病情稳定后再妊娠。
抗病毒治疗药物可以选择口服恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)或注射聚乙二醇干扰素(PEG-IFNα)。对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者,根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠,其中TDF对妊娠无影响,可继续妊娠。CHB女性如选择PEG-IFNα,治疗期间应避孕,治疗结束6月后再妊娠。如治疗期间意外怀孕,建议终止妊娠。如选择TDF 治疗,治疗期间可正常怀孕;如选择ETV治疗,意外怀孕后应换用TDF,可以继续妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者,最好选用TDF抗病毒治疗。
3. 妊娠期乙肝活动,如何治疗?
孕妇乙肝活动后,不仅根据ALT水平,还应该根据肝功能检测的其他指标,如血清胆红素、白蛋白和凝血等指标,以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B超等检查,全面评价疾病的严重程度,并排除其他导致ALT升高的因素后,决定是否立即进行抗病毒治疗。
若HBV DNA阳性,排除其他相关因素后,出现ALT显著异常,>5×ULN或诊断为肝硬化的患者,在充分沟通和知情同意的情况下,应进行抗病毒治疗。
若HBV DNA阳性,ALT在2~<5×ULN 时可继续观察至妊娠24周,如果观察期间ALT升高>5×ULN,立即给予抗病毒治疗。如果ALT<2×ULN,可继续观察。如果ALT仍在2~<5×ULN 范围,妊娠24周也应进行抗病毒治疗。
若HBV DNA阳性,ALT正常或<2×ULN,无肝硬化表现,暂不需要抗病毒治疗,继续随访观察。在随访期间,如果出现ALT持续升高(ALT>2×ULN),立即开始抗病毒治疗。
抗病毒治疗一般首选替诺福韦TDF,替诺福韦艾拉酚胺TAF,也可应用替比夫定(LdT),疗效评价、治疗时间和停药同一般CHB患者。需要注意的是备孕怀孕,恩替卡韦,阿德福韦酯是C级,不够安全,或者是安全性不够。
4. 乙肝慢性HBV携带者孕妇的管理
慢性HBV携带者孕妇,尽管无乙肝活动,如果HBeAg阳性HBV DNA>2×10^6 IU/ml,在妊娠24~28周开始抗病毒预防母婴传播。抗病毒药物预防HBV母婴传播首选TDF,也可以选用LdT,曾经接受过抗病毒治疗的孕妇选择替诺福韦TDF,替诺福韦艾拉酚胺TAF,产后即可停药,停药后需要定期复查肝功能和病毒量,注意病毒反弹,大约有20%的人会出现停不下来。
5. 如何管理产后乙肝活动的患者?
对于感染HBV的孕妇,包括HBV携带者和乙肝患者,无论是否接受抗病毒治疗和产后是否停药,都需要定期监测和管理。
妊娠期未使用抗病毒药物的产妇,产后4~6周应复查肝功能及HBV DNA,如肝功能正常,每3个月复查1次,至产后6月。
妊娠期服用抗病毒药物的CHB产妇,产后未达到停药标准者,应继续抗病毒治疗,并根据病毒学应答情况,决定是继续原治疗方案,还是换用其他NA或PEG-IFNα继续治疗。
HBV携带者孕妇妊娠期口服NA并于产后停药者,产后4~6周复查肝功能及HBV DNA,如肝功能正常,每3个月复查1 次,至产后6月。如果乙肝活动,应该抗病毒治疗。
产后乙肝活动的患者抗病毒治疗方案根据病毒学和血清学特点选择NA或PEG-IFNα。继续口服NA药物的产妇一般不建议哺乳。已经停药的产妇,其新生儿联合免疫后可以哺乳。
无论服用何种药物,替比夫定,替诺福韦TDF,替诺福韦艾拉酚胺TAF,在母乳里面均可以检测出少量成分,这种少量成分,对婴儿是否有影响,目前还没有明确的文献,建议乙肝抗病毒的宝妈们,不要母乳喂养
联系客服