孕妇禁用碘甘油和口服甲硝唑？应对妊娠期和哺乳期女性，口腔医师需谨慎！

口腔医生在临床工作中常常会遇到一些书本、文献里都很难找到答案的困惑。为能更好地帮助口腔医生学习，鼓励大家的求知精神，《今日口腔》特别开辟“大咖给你开小灶”栏目，每期就一个主题晒出大家的普遍性疑问和大咖们的回答。

这个栏目汇聚口腔医生困惑已久又无处求得靠谱答案的问题，并讨论一些有争议的问题，听各家之言。也欢迎广大读者不断提出口腔各学科的疑问（可在留言区留下自己希望被大咖解答的问题，还可指定大咖回答哟，今日小编会尽力帮你联系到的）。

  本期专题：

妊娠期&哺乳期

口腔科治疗用药

  本期关键词：

碘制剂、抗生素、

根管消毒剂、髓腔封药、

失活剂、暂封、局部麻醉药

 本期答疑专家：

叶畅畅

（四川大学华西口腔医院）

  本期大咖：

束蓉

（上海交通大学附属第九人民医院 ）

 Q1: 叶老师，上次看您在文章中介绍碘甘油为X级药物，为妊娠期禁用药物。那么请问孕妇冠周炎冲洗后能局部上碘甘油吗？为什么它是禁用药？

叶畅畅医师：

碘制剂包括碘化钾，被美国食品与药物管理局（FDA）分为D类药物，有人类的数据表明妊娠期使用碘制剂有发生严重的新生儿甲状腺肿，克汀病的面容，甚至死亡的潜在危险，是妊娠期禁用药物^[1-3]。而之所以将碘制剂分在D类， 是因为FDA认为在核辐射爆发的时候孕妇必须使用碘制剂来预防放射性碘元素也就是碘131对人体的侵害。

口腔治疗中最常使用的碘甘油，其主要成分为碘（10mg/ml），碘化钾、甘油、水等。也应作为碘制剂类同等对待，应尽量避免用。

Q2: 叶老师，碘甘油在口腔局部用量很有限，患者在不吞食的情况下进入母体剂量更小，如此小的剂量会对胎儿造成影响吗？

叶畅畅医师：

药物毒性离不开两个因素：剂量和时间。一过性的、低剂量用药带来的危害较小。虽然碘甘油作为口腔局部用药，其进入机体循环系统的量有限，但其安全性尚未明确，在有替代药品的情况下，应尽量避免给处于妊娠期患者使用碘制剂。

Q3：叶老师，如果妊娠期不能局部应用碘甘油，冠周炎冲洗后应该上什么药？米诺环素影响会不会更大？

叶畅畅医师：

妊娠期女性冠周炎冲洗后可不上药。米诺环素属于四环素类对胎儿的牙齿发育有影响，避免使用。

Q4： 叶老师，阿莫西林、对乙酰氨基酚、甲硝唑为妊娠期B级药物，是意味着妊娠期使用安全性高吗？为什么国内药品说明书规定孕妇及哺乳期人群禁用甲硝唑？

叶畅畅医师：

B类药物是指在有明确指征时慎用。甲硝唑是一种优良的治疗厌氧菌感染的药物，在口腔疾病的治疗中运用十分广泛。虽然在动物实验中证实甲硝唑具有致癌性^[4]，但是对于人类，长期的大量的临床研究资料并未得到该结论^[5，6]，所以FDA将其分为B类。但与我国的甲硝唑药物说明书（妊娠期禁用）有冲突。

目前产科常规使用甲硝唑的栓剂（外用）治疗妊娠期细菌性阴道炎。口腔疾病治疗中的某些含有甲硝唑的外用制剂，如含有甲硝唑的漱口液，牙康棒（甲硝唑棒）等，我们认为也不用过多回避。妊娠期间，口腔医生应尽量避免全身用药，可选择性应用抑菌类局部含漱液，例如：复方氯己定含漱液（洗必泰）。

Q5：叶老师，您在文中说“微量封于髓腔的药物并不能引起其在血中浓度的升高，对胎儿的影响较小”，那么妊娠期根管消毒剂和髓腔封药具体应使用什么？ 

叶畅畅医师：

目前一些酚类、醛类的封药，包括FC、CP等安全性不明确。妊娠期根管治疗，平时我们一般选择用生理盐水和洗必泰冲洗，封药一般选择氢氧化钙。

Q6：叶老师，失活剂和暂封对孕妇会不会有影响？

叶畅畅医师：

目前这两者的安全性不明确。平时我们使用丁香油-氧化锌暂封，但一般不封失活剂。曾经我国有过妊娠期接受牙科治疗，医生封失活剂，孕妇流产，法院判赔的案例，虽然这其中的关系不能明确，但还是建议大家谨慎。

Q7：叶老师，您在文章中说使用适量利多卡因对母体和胎儿无影响，那能否使用“碧兰麻”（阿替卡因）呢？

叶畅畅医师：

可以使用，4%阿替卡因（含肾上腺素）被认为是安全的^[7]。

Q7：叶老师，哺乳期的用药应完全参照妊娠期吗？在抗生素等药物的使用上有什么不同？

叶畅畅医师：

娠期药物使用主要考虑药物通过胎盘的量，而哺乳期主要考虑药物进入乳汁的量。目前使用：药物在乳汁的浓度比上该药物在血浆中的浓度（M/P值），M/P值越小说明药物进入乳汁的量越少，相对安全。

青霉素类、头孢菌素和大环内酯类被认是哺乳期相当安全的抗生素。甲硝唑因其具有高M/P值，可能达到36％，应避免使用。四环素向母乳中的转移很低，但通常由于可能存在抑制骨生长或导致牙齿着色的风险而应被避免使用。氟喹诺酮类药物，据报道它们会导致未成年动物出现关节病，在哺乳期也应该避免。磺胺类药物在大多数情况下可以使用，但若乳儿患有高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，应避免使用^[8]。

Q9：叶老师，还有哪些关于妊娠期、哺乳期口腔科用药的实用小建议吗？

叶畅畅医师：

口腔医生在考虑对孕妇用药,特别是口服药时,一定要与患者的产科医生沟通。

大咖点评

束蓉教授：

妊娠期牙周病患者的临床处理对很多医生都是一个棘手的难题，而用药原则更是不甚清晰。本期专题关注妊娠期的口腔临床治疗用药，对广大牙科医生有很好的指导作用。

妊娠期牙体牙髓治疗的用药安全评估至今仍没有很好的权威性的临床循证医学证据，因而医生操作时应非常谨慎。

我本人认为，对于妊娠期与哺乳期女性的用药，从母体本身的特点上考虑，是完全不同的：妊娠期是一个连续的不可中断的过程，任何对胎儿有风险的药物都应该尽量避免使用；而哺乳期则有其特殊性，不能一概而论。哺乳期妇女安全用药的相关研究结论仍然较少，那么我们可以结合上述安全用药的原则，从药代动力学上考虑，服药后暂时停止哺乳，告知患者确切的的恢复哺乳时间，这样可以让产后妇女尽快摆脱口腔疾病的困扰。口腔科用药一般均为辅助性的短期用药，那么短时间内暂停的哺乳可由预先储存的母乳替代喂养，同时定时排空服药期间的母乳，并不影响婴儿的需求及后期母体的泌乳量。

衷心希望这个专题对临床医生有所帮助。

本期大咖

束蓉，博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科主任、主任医师、教授，博士生导师, 中华口腔医学会牙周病专业委员会前任主任委员，上海市口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员。国际牙医师学院院士。卫生部“十三五”规划本科生教材【牙周病学】副主编，JCP中文版主编。

本期答疑专家

叶畅畅，主治医生，博士，2014年毕业于日本东京医科齿科大学牙周病学专业，现就职于四川大学华西口腔医院，长期从事孕期口腔疾病诊疗工作和牙周病与不良妊娠结局的相关研究工作。主持国家自然基金青年基金一项，成都市科技局基金一项。 任中华口腔医学会牙周专委会青年委员。

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答疑内容参考文献

1、Penfold JL, Pearson CC, Savage JP, Morris LL. Iodide induced goitre and hypothyroidism in infancy and childhood[J]. Aust Paediatr J 14 (1978): 69-73

2、Senior B, Chernoff HL. Iodide goiter in the newborn[J].Pediatrics 47 (1971): 510-5

3、Herbst AL, Selenkow HA. Hyperthyroidism during pregnancy[J]. N Engl J Med 273 (1965): 627-33

4、 Chacko M, Bhide SV. Carcinogenicity, perinatal carcinogenicity and teratogenicity of low dose metronidazole (MNZ) in Swiss mice[J].J Cancer Res Clin Oncol. 1986;112(2):135-40

5、Schwebke JR.Metronidazole: utilization in the obstetric and gynecologic patient[J].Sex Transm Dis. 1995 Nov-Dec,22(6):370-6. Review.

6、Czeizel AE, Rockenbauer M.A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during　pregnancy[J].Br J Obstet Gynaecol. 1998 Mar;105(3):322-7.

7、Fatori Popovic S, Lübbers HT, von Mandach U. Pregnancy and lactation period: Which local anesthetics and analgesics?Swiss Dent J. 2016 July,126(4):372-3.

8、Drug Safety in Lactation http://www.medsafe.govt.nz/Profs/PUarticles/lactation.htmMay 2001