半夏瀉心湯,融合了寒熱、升降、補瀉、上下等諸多方面的病理調治模式,可根據病者症狀、體徵化裁靈活,應用廣泛,在臨床上凡見到慢性胃腸病或肝膽病時,可首先考慮半夏瀉心湯及其類方。
半夏瀉心湯是經方中的代表方劑之一,是苦辛開降、寒熱(濕熱)並用、補瀉兼施、升降有序的代表方,是治療脾胃病的總方,分析半夏瀉心湯的方義是理解經方的開門鑰匙。在此,就個人學習與運用半夏瀉心湯及其類方的體會,作一簡述,以饗讀者。
半夏瀉心湯原文分析
半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條,原文云:「傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以它藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。
若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,宜半夏瀉心湯。」還有一條在《金匱要略》嘔吐噦下利篇:「嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。」《傷寒論》講的是少陽病誤下後的三種轉歸。原文釋義為:傷風感冒五六天了,按照傳經的日期病邪應當傳到三陰經了,有嘔吐發熱症狀,欲從外解,小柴胡湯證具備,這是少陽病柴胡湯證,但醫生卻認為是實證,用了下法,可能用的是小承氣湯或大承氣湯,用量不大,病人吃了藥,病情不好也不壞;也可能是病人的體質比較好,沒有傷及正氣,仍然發熱嘔吐,這個時候還可予小柴胡湯,不過服了小柴胡湯會有蒸蒸而振的暝眩現象,一振寒熱,接著汗出而解,這是一種轉歸。為什麼會有這種反應呢?這是因為小柴胡湯雖能助正氣向外抵禦邪氣,但畢竟是正氣因誤下而受傷,病人服了小柴胡湯,正氣得助,與邪氣抗爭,其間需要一段時間,陽氣未達肌表會有寒戰,待正氣轉勝,邪氣消退,自然發熱汗出而解,這種「發熱汗出」是正氣向外抵禦邪氣的抗病能力,所以有戰汗,病家不必驚慌,戰汗之後病情自會好轉。還有一種轉歸,那就是病人素體有水飲,正氣又較弱,誤下後邪熱內陷,與胸脅間的水飲互結,便會出現心下硬痛痞滿的結胸證,在治療上就應該用大陷胸湯。另一種轉歸是,誤下後,邪熱內陷,但無實邪可結,只是與正氣搏結於中脘,出現心下滿而不痛的痞證,這就要用半夏瀉心湯治療,而小柴胡湯就不合適了。
一條經文,本來講的是小柴胡湯的轉歸,卻引出兩個病名,一個是「結胸」,一個「痞」;兩個方子,一個大陷胸湯,一個半夏瀉心湯。邪氣結在胸中,即是結胸;邪氣結於心下,則為痞。
宋代成無己說:「否而不泰為痞。」這句話有個「否」字,一個「泰」字,這兩個字在《易經》是卦名,一個是泰卦,一個是否卦。十一掛名為泰,泰卦是坤六斷在上,乾三連在下,地氣上升,天氣下降,天地相交,為泰。十二卦名為「否」(音pi)。否卦是乾三連在上,坤六斷在下,天氣上升,地氣下降,「天地不交,否」。天地陰陽二氣互不交合,萬物生養不得暢通,這就是「否」。
否者,閉塞之意。它的證候特點就是「滿而不痛」,正是這麼幾個字,卻給我們留下了一個非常好的方子,就是半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯由7味藥物組成:半夏半升,黃芩、乾薑、人參、炙甘草各三兩,黃連一兩,大棗12枚(擘)。摺合成現在的分量應當是:半夏9克,黃芩、乾薑、人參、炙甘草各6克,黃連3克,大棗12枚。為什麼定為這樣的分量,因為漢代的計量與現在不一樣,俗話說「漢四兩,唐半斤」,意思是說,漢代的一斤摺合現在的四兩,唐代的一斤摺合現在的半斤,很難有一個定論。
筆者擬定這個分量是根據國醫大師王綿之的方劑學講稿,以及個人應用的體驗而擬定的。
半夏瀉心湯證病機分析
半夏瀉心湯證的病機是什麼?是脾胃氣虛,濕熱內蘊。它的證候特點是:心下痞滿,乾嘔或嘔吐,腸鳴下利,舌苔黃白相兼而膩,脈象弦滑而不緩。「心下痞滿」,是自覺症狀,《傷寒論》151條解釋說:「按之自濡,但氣痞耳。」「按之自濡」是喜按,而不是拒按,這一點在診斷上很重要,是脾胃氣虛的表現,但是虛的不嚴重,不需要大補。而對於「濕熱內蘊」的理解,從臨床上看,脾不升則生濕,胃不降則生熱,濕熱阻滯則有痞滿的感覺。胃熱濁氣不降,故有乾嘔或嘔吐;脾濕清氣不升,故有腸鳴下利。「心下痞滿」是主要症狀,「乾嘔或嘔吐」次之,「腸鳴下利」再次之。文獻資料顯示,這裡所說的「心下痞滿」,不僅是指「心下」,多數是「胸脘」。根據這些主症與次症,舌苔黃或白而膩,這是診斷「濕熱內蘊」的重要依據。如果舌苔不是這樣,無苔是陰虛;白滑如水苔是水氣不化;苔如積粉,是疫戾之邪,均不是半夏瀉心湯的適應證。關於脈象,《傷寒論》上沒有說。有的書上寫弦滑數,有的書上寫弦滑有力。按照後世醫家對濕熱證的脈象解釋,它的特點是「脈無定體,不拘一格」。結合臨床,筆者的體會是弦滑而不緩。弦滑是濕熱的表現,為什麼不說「數」呢?從臨床上看,應用半夏瀉心湯證數脈不多見,言「不緩」是有點數或接近數象,但不是主脈。主要體徵是舌苔黃白相兼而膩,從證候指證上講,舌診比脈象更具分量。為此,筆者對半夏瀉心湯的應用指證擬為:「心下痞滿、嘔惡泄瀉、苔黃白膩」十二個字,其中「心下痞滿,苔黃白膩」八字是重點。乾嘔或嘔吐只是說明胃氣上逆,或是呃逆,或是倒飽,而不一定就是乾嘔或嘔吐。這裡需要說明的是,胃痞的主症是「心下痞滿」,但有隱隱作痛者,這在臨床上並不少見,並非絕對不痛,這與濕熱內蘊、中焦氣機不通有著密切關係。
半夏瀉心湯方義分析
半夏瀉心湯的主藥是半夏,但成無己卻說:「瀉心者,必以苦為主,是以黃連為君,黃芩為臣」。這種認識不符合臨床實際。後來柯韻伯、尤在涇、陳修園等還是主張以半夏為君藥。半夏辛苦溫,它的主要作用是燥濕,其降逆作用優於其他藥物。濕熱蘊結,如油入面,難分難解。解決濕熱鬱結的方法是祛濕為主,清熱為輔。前人對此治法有一個比喻,叫「抽絲剝繭」「濕去熱孤」。就是說清除濕熱之邪,不可急躁,要像剝蠶繭抽絲線一樣,分層次地去治。半夏是燥濕藥,濕去,熱邪才能散去。濕邪從二便排出需要降氣,而半夏是降氣的主要藥物,以降胃氣為主。胃氣降了,其他該降的就會隨之而降。「佐君者為臣」,乾薑屬辛溫藥物,為本方臣藥,可以溫化中焦濕氣。濕邪屬陰,在沒有形成痰結以前,溫化是最好的辦法。要解決閉塞的病態,就要有辛味藥,半夏、乾薑都是辛味藥,走而不守,「辛以散痞」,有利於消散內郁的濕濁及其形成的痰濕。黃連、黃芩為本方佐藥。主藥將濕邪解決了,裡邊的熱邪還要「二黃」幫助透發。但是按照藥物歸經之說,黃連歸心經與胃經,而黃芩是入心經與肺經,一般不作胃經藥用,也就是說用一味黃連就可以了,為什麼還要用入肺經的黃芩呢?中醫學認為,在五臟之中,主升降的是脾與胃,脾主升清,胃主降濁;肝之清氣隨脾之清氣升達,肺之濁氣隨胃之濁氣下降。也就是說肝氣的舒達可以幫助脾氣的升清,肺氣的肅降有利於胃氣的降濁。這便是要用黃芩清肅肺氣的原因。《神農本草經》中說黃芩主治「諸熱黃疸,腸澼泄痢,逐水,下血閉,惡瘡疽蝕火瘍」。黃芩可以祛濕熱,通水道,通血道,性質是往下走的,列為臣藥是理所當然的。人參、大棗、炙甘草三味為使藥,一是補益脾胃之氣,氣足有利於濕氣的消散;二是利於清氣上升,清氣上升才能利於濁氣下降。
半夏瀉心湯的七味藥大致可以分為三組,一是苦溫藥,半夏與乾薑;二是苦寒藥,黃連與黃芩;三是甘溫藥,人參、大棗與炙甘草。第一組與第二組治病驅邪,第三組扶正補虛。用了半夏瀉心湯,可以使「中氣得和,上下得通,陰陽得位,水升火降。」(成無己《註解傷寒論》)。在《傷寒論》中,凡是相反相成配伍而形成較為固定對藥的方劑,都可以用於證候較為複雜的疑難病症,這是經過長期臨床實踐所驗證的事實。
半夏瀉心湯類方分析
半夏瀉心湯的類方,主要是指生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯。
生薑瀉心湯生薑瀉心湯,就是半夏瀉心湯加上四兩生薑,乾薑減為一兩。它的證候如《傷寒論》157條所云:「傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞鞕,干嗌食氣,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生薑瀉心湯主之。」其主要症狀是「干嗌食氣、下利」。這些症狀都是水氣作祟,在原半夏瀉心湯的基礎上,加入四兩生薑,乾薑減一點量,生薑與乾薑相比,生薑散濕,乾薑溫化,目的是散水氣,行濕氣,水氣散了,才能胃氣溫和,無上逆之虞。《岳美中醫案集》中有生薑瀉心湯案,它的主症就是「干嗌食臭,腹中雷鳴」,下利應靈活解釋,多為大便不成形,不能僅理解為痢疾。
甘草瀉心湯甘草瀉心湯,是半夏瀉心湯去人參,甘草加至四兩。見《傷寒論》158條:「傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞鞕而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使鞕也。甘草瀉心湯主之。」其主要症狀為「腹中雷鳴、下利」。又是誤下,而且是兩次,致使「其痞益甚」,這是由於「胃中虛,客氣上逆」所致。這裡不是「痞」,而是「鞕」。「鞕」與「硬」同義,堅的意思,說明要比「按之自濡」的痞重,但也只是程度上的不同,而沒有本質上的差別。所以只是將半夏瀉心湯的人參去掉,加重甘草的用量,半夏瀉心湯用的炙甘草是三兩,而此方加到四兩,僅僅加了一兩,目的在於補虛緩中。
大黃黃連瀉心湯大黃黃連瀉心湯見《傷寒論》154條:「心下痞,按之濡,其脈關上浮,大黃黃連瀉心湯主之。」這一條比較簡單明了,「痞」是病名,「濡」是症狀,「其脈關上浮」是言病理機轉。關以上見浮脈,是浮熱上越,不得下交於陰而成痞。這一條濕邪不明顯,所以只用大黃、黃連二味以祛其浮熱。不用煎煮,而用麻沸湯漬之,取其氣不取其味,須臾即可飲用。據臨床觀察,這一條證候多在感冒主症消失後出現,感冒好了,病人來複診,問及服藥效果,病人會說,不發熱了,全身也舒服了,就是胃裡還有點不舒服,看其舌苔還有點薄黃。這個時候是用大黃黃連瀉心湯的最佳時期。當然臨床上應用,不止如此,凡浮熱上越引起的病症,如鼻衄、口腔潰瘍、眼底出血、脂溢性脫髮、熱性反胃等,都可以考慮應用。《金匱要略》驚悸吐衄下血篇有一條文:「心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之。」這個瀉心湯多了一味黃芩,而且是水煎服,可作為大黃黃連瀉心湯的參考條目去學習應用。
附子瀉心湯附子瀉心湯見《傷寒論》155條:「心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。」此條有兩個症狀,一是「心下痞」,這是熱邪內陷,結於心下,形成痞滿不舒,所以取大黃、黃連、黃芩「三黃」來瀉熱除痞;另一個是「惡寒汗出」,明顯是陽虛不能固表引起,所以用附子溫陽以通經。它的用法也不是煎煮,而是先將「三黃」用麻沸湯漬之取汁,另將附子水煎取汁,兌入服用。取輕清之氣以去上焦之熱,附子煮取濃汁以治下焦之寒,是上用涼而下用溫,上行瀉而下行補,瀉取輕而補取重。筆者的體會是,這類病人多是體質陽虛,感冒後邪熱不能透達,內陷於心下,形成痞症。這類病人來看病會說:「我不能用涼藥!」其症狀的特點是感冒後惡寒較重,發熱較輕。這個時候就需要寒熱並用了。需要說明的是,不要輕看這個方,它裡邊的大黃與附子的配伍,是仲景配伍學的經典。
從廣義上,半夏瀉心湯的類方還應該有黃連湯,要說小柴胡湯也與半夏瀉心湯有關聯,半夏瀉心湯就是小柴胡湯去柴胡加黃連、乾薑而成。
半夏瀉心湯及其類方臨床應用
半夏瀉心湯及其類方共用了9味藥,即半夏、黃連、黃芩、大黃、乾薑、炙甘草、人參、大棗、附子等。其方配伍嚴謹,有的放矢:寒熱並用以和陰陽,苦辛並進以調升降,清上溫下以和胃腸,攻補兼施以顧虛實,可謂經方中之經典。其治療範圍包括脾胃病許多疾患,如慢性食道炎、賁門痙攣、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃腸神經官能症、胃下垂、十二指腸壅積症、神經性嘔吐、慢性腸炎、幽門螺旋菌感染,或胃內非惡性病變者等;還可以用於慢性肝炎、早期肝硬化、膽囊炎等。至於藥物劑量,不必拘於原方的分量,但要重視其間的比例,更要依據病情而酌定。特別是半夏、乾薑與黃連、黃芩的分量,大黃與附子的分量,要掌握好。國醫大師周仲瑛先生曾謂:用好半夏瀉心湯,就可以應付一半脾胃病。
張仲景說:「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。」這是辨證論治的基本路徑。對於半夏瀉心湯類方,也要遵循這個路徑,既有原則性,又有靈活性。葉天士最擅用瀉心法,僅《臨證指南醫案》以瀉心湯主治的病案就有60餘例,無論外感內傷,凡屬消化系統(脾胃肝膽腸)濕熱阻滯的病證,均用瀉心法化裁取效,可謂深得仲景精髓第一人。
筆者在臨床上凡見到慢性胃腸病或肝膽病時,首先考慮的是半夏瀉心湯及其類方。凡舌苔以白膩為底,上浮少許黃苔的,常加入藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濁;若黃苔比較明顯的,常加入少量的連翹、石斛等以滋陰清熱;若伴有胃下垂的,常加入柴胡、升麻以升提中氣;若打嗝帶有食氣的,常加入雞矢藤、雞內金以消食化濁;若呃逆頻作者,常加入刀豆子、淡竹茹降氣和胃;若腹脹明顯者,則加入「三花」(即厚朴花、代代花、佛手花)寬腸消脹;若兼肝氣不舒的,常加入「三芽」(即生麥芽、谷芽、稻芽)疏肝理氣;若病人說口中「淡不濟」的,這是濕氣上泛,可以加入蘇葉、生薑以散濕化濁;有的人不斷吐白黏痰,這是濕熱內結成痰了,可加入貝母、陳皮或橘紅燥濕化痰;個別病人伴有失眠,可以加入秫米(黃小米),與半夏相伍,就是《靈樞·邪客》篇中的半夏秫米湯,它可以致「陰陽得和」,「復杯則臥」。
一個半夏瀉心湯,融合了寒熱、升降、補瀉、上下等諸多方面的病理狀態和治療模式。如果將成無己的話反其意而用之,則是:凡中氣失和,上下不通,陰陽錯位,水火失序,由此形成的「心下痞」,皆可取用半夏瀉心湯類方治之。這就是經方所以能一方治百病的奧秘。正如《素問·異法方宜論》所說:「是故聖人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也」。
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