白話傷寒論14）心臟病之心陽不振

大家好，先祝大家新春佳節快樂。

先對上篇中說的「桂枝加附子湯」的內容加以補充吧。上篇說的，是太陽病發汗過了，導致的壞證，表陽虛的厲害，汗流失太多身體的津液也就丟失嚴重，這個時候不要去補津液，只需要關閉體表的汗毛，讓津液回到體內就可以。

這個時候用桂枝湯加上炮附子一枚，增加體表的陽氣以固表。桂枝湯中有大棗、炙甘草、芍藥三味藥來補足體內津液。所以可以

從陰陽的角度，可以認為身體陽氣脫，以至於不能相系陰液。所以汗流不止，有陽脫的情況。加炮附子也可以固陽以系陰。

在現代醫學的臨床上，這個帶有扶陽的附子的方子是可以用來治療一切表虛陽脫的症狀的。比如腦中風後遺症，神經痛，類風濕的關節疼痛。

由於這條沒有談到過「脈」，所以通過以前的學習可以推斷，表陽虛，津液流失太多，在表可以為「浮」脈，津液流失太多，浮而無力，或者浮而大。李士懋先生認為是「脈弦拘減」，其實在臨床上加附子的情況脈也可以浮而微小無力。

之所以張仲景不強調脈，而更重視證。就是因為人體個體不同，有同樣症狀的人，脈是不一樣的。再加上人體本來就是偏差的舊疾，再得了新病，脈自然不會是教科書似的。

最後補充一句，太陽病的誤汗，包括後面的誤下，不僅僅可以導致陽虛、陰虛，還可以入里化熱、或化寒，成為變症壞病的情況很複雜。

下面說今天的內容：

20、太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

「太陽病，下之後」太陽病為表病，有中風、傷寒、溫病等不同。但是這條和今天要說的條論的太陽病應該都是強調「太陽中風病」的。在表的病是不能用下法的。前面提到過一次「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。」當時解釋了，太陽病應該用發汗為主的方式，下法是不對的。但是下之後，氣上沖表示病邪沒有因為下之後而下陷入里，還有向體表上沖的症狀或表現。這個時候，張仲景治病就像是太極拳里的「順化」，幫助身體的陽氣一起推動病邪外出。所以還是用桂枝湯發汗已達到治療病邪的目的。

這個條論再一次說起了「太陽病，下之後」，首先再一次強調，如果真的是太陽病不能用下法。

「脈促胸滿者」，這個是出現了一個新的「下之後」的症狀。與前面的「其氣上沖」不同。這裡是「脈促」

「脈促」關於這裡的「促脈」也有不同的解釋。但是大家首先要學習中醫學中的「促脈」

促脈：脈來急數而又有不規則的間歇。多見於陽熱亢盛而兼有氣滯、 血瘀、停痰、食積及風濕性心臟病，冠心病等。促脈須與近似脈數脈相區別。促脈脈來急促有間歇，而數脈頻率快無間歇。促脈與結脈為相反的脈象。臨床上，促脈常同洪、實、細、弱、滑、數等脈兼見。

晉王叔和《脈經·脈形狀指下秘訣》：「促脈來去數，時一止，復來。」

《診家正眼》曰：「促脈之故，得於髒氣乖違者，十之六七；得於真元衰憊者，十之二三。或因氣滯，或因血凝，或因痰停，或因食壅，或外因六氣，或內因七情，皆能阻遏其運行之機，故雖當往來急數之時，忽見一止耳。」

可見歷史中從王叔和的《脈經》到現在的中醫診斷學都認為「促脈」為脈來數，時有一止。也就是脈跳的很快，跳著跳著還停一下。這個和脈多數情況都是與心臟病有關係的。或者氣滯，或者血瘀都會有這個情況的脈。

但是關於這裡的「促脈」，近代的很多經方家都不認為是脈數而有一止。比如胡希恕老師就不這麼認為。

剛才提到了「下之後，其氣上沖」，大家能明白其氣上沖嗎，就是氣血向體表或者身體上面走的一種表現。那麼這個「促脈」就是其氣上沖在脈上的表現。也就是寸浮而尺沉。同時脈跳動的比較快。體現了體內正氣與邪氣鬥爭的趨勢與位置。

當然在臨床遇到這個情況，「促脈」是兩種情況都會出現的。既有脈數有一止的情況，也有寸浮尺沉的情況。還是因為人的各異而定吧。

下之後，前面提到過，瀉下的藥會使氣血就會下行，本來心臟就不好的病人，由於氣血推動差，血液下行，回流差就會出現脈數而一止的情況；本來心臟還可以，下之後，病邪在胸，正氣與邪氣鬥爭本來就會脈數而快，多數外感風寒的脈都是數急的情況。只不過這個條論，由於「下之後」里虛，氣血虛了所以就會尺脈沉，邪氣在胸與正氣相爭所以寸脈浮。為什麼會在胸部鬥爭呢？要說了「胸滿」才會明白。

「胸滿」指的是胸中涉及到兩肋和胃的上方，有煩悶，脹滿的情況。人體的陽氣有兩個出入的地方。一個在上為胸；一個在下為臍下氣海。人體的表證在表皮與胸陽距離較近。所以人體的體表與胸中陽氣出入有密切關係。表病錯用「下法」，或者下法用之不當，就會使體表的病邪下陷入胸。其原因就是下法傷害了胸中的陽氣，而病邪有所藏身之地。就像電腦有漏洞，病毒就會容易入侵一樣。

如果沒有表病，濫用下法，也會有傷害胸中陽氣，導致身體的陰邪上逆與胸中。從而產生胸滿心煩，這個時候由於如果正氣與之相搏就會出現寸脈浮而數，陰邪之氣從下焦上沖也會出現寸浮而尺沉的脈象。如果正氣不足，這個時候的脈會更數。所以中醫學中把「數」脈當成是熱證是不全面的。

「桂枝去芍藥湯主之」。主之就是必須用這個方子來治療這個情況的病。

方：

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　大棗擘，十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。

為什麼要用「桂枝湯」去了芍藥呢？了解中藥的朋友們都知道芍藥這個藥是走「血分」的陰藥。在桂枝湯中與桂枝陰陽搭配，桂枝扶陽祛風，芍藥收陰斂汗；配合甘草大棗滋陰液。所以芍藥這個藥是走里的藥，也就是說這個藥會帶著氣血下行，一般在左脈浮大有力的情況，出現腹痛、頭暈、血壓高的時候可以重用白芍以陰血歸肝，平肝止痛。所以芍藥是個下行藥。

這裡本來就是個「下之後」的壞病。由於誤下已經使氣血下行。芍藥再用就是雪上加霜了，這是其一。

其二，下之後，腹中無所留的「實邪」，芍藥為治療「太陽病，下之後，腹滿時痛」的主藥，這個下之後導致的腹滿時痛，會在桂枝湯中加重芍藥的量來治療。而本條說的「下之後，胸滿」為上焦滿而不用芍藥。這個腹滿時痛會在以後「太陰病」中講到。這兩個下之後的上下之分，也是辨別芍藥為治療下焦滿痛的法眼。

昨天有位老人，腹痛二十幾天，醫院拍片子沒有問題，但是有頭暈，納食差，口乾口苦的情況。我就用了柴胡湯重用白芍的加減方給她，一劑藥後，老人的家屬回信，腹痛減輕。

其三，下之後會導致胸中的陽氣下陷，這個時候，病邪會下陷入胸中，桂枝湯中桂枝本來就是振奮心肺陽氣的主藥，再用芍藥的陰藥就會傷害胸中陽氣，而不利於桂枝發揮藥性，所以去掉芍藥。所以一般心臟病因為陽虛胸陽不振而胸滿的情況都不要用白芍。

多數中醫人認為芍藥這個藥是酸寒，而我本人嘗過藥房的很多芍藥，尤其是白芍，其味道並非酸性。其酸性不如五味子、山萸肉。所以不能都以書為信。

「若微惡寒者」這個是在前面的「下之後，脈促胸滿」的情況下，又有一個新的情況發生。那就是「微惡寒」。

這個「微惡寒」要解釋一下。在趙開美版的《傷寒論》中只是「微寒」沒有「惡寒」的「惡」。因為多數的「惡寒」都是指的表證，也就是感冒身體發冷的情況叫「惡寒」。所以胡希恕老師說這裡的「微惡寒」是錯誤的也有道理。

但是「太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒」這裡的「惡寒」並沒有加「微」字。所以《傷寒論》中的「微惡寒」多數情況是指的體內陰盛而寒的情況，也就是體內心腎陽虛而出現的怕冷，而不是太陽表病的「惡寒」怕冷的情況。

另一種解釋就是「微惡寒」是脈微，而惡寒，也是可以的。脈微代表腎陽虛弱，心腎陽虛的人也會怕冷。這個時候緊緊用桂枝湯去芍藥是不足以治療心腎陽虛而惡寒怕冷的症狀所以加一個溫腎扶陽的「炮附子」。

當然這條論的情況是因為「太陽病，下之後」，因為下法的錯誤使用而傷害了心腎，使邪氣內陷入少陰的情況。就是臨床沒有下法的使用而產生的胸滿、脈促、惡寒怕冷的症狀也可以使用桂枝湯加附子，桂枝湯去芍藥加附子湯的加減來治療。

大家要知道，胸滿怕冷，一般都認為是胸陽不振，帶有陽虛。其實心陽與腎陽本來是相吸相系的。桂枝湯去芍藥可以振奮心陽，加炮附子扶腎陽其實也就是在救心陽。

臨床中使用桂枝湯加附子，桂枝湯去芍藥，或桂枝湯去芍藥加附子的情況有很多。主要都是扶助心腎的陽氣。對於多數中老年的心臟病所產生的胸悶、胸痛、氣短、身冷畏寒的情況都可以加減使用。

我父親心臟不適，心痛徹背的情況就是桂枝湯加附子合瓜蔞薤白半夏湯加減，附子重用到80克，一劑知，一周病除。可見仲景方效如桴鼓。

21、太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

桂枝去芍藥湯方：桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、生薑三兩（切）、大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。

22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

不但誤汗而陽亡於外，設若誤下亦致陽衰於內。

太陽之氣由胸而出入。若太陽病誤下之後，陽衰不能出入於外內，以致外內之氣不相交接，其脈數中一止，其名為促，氣滯於胸而滿者，桂枝去芍藥湯主之。

蓋桂枝湯為太陽神方，調和其氣，使出入於外內，又恐芍藥之苦寒，以緩其出入之勢。若脈不見促而見微，身復惡寒者，為陽虛已極，桂枝去芍藥方中加附子湯主之，

恐薑桂之力微，必助之附子而後可。

上節言誤汗而陽亡於外，此節誤下而陽衰於內，其方只一二味出入，主治判然。

按：陽亡於外，宜引其陽以內入，芍藥在所必用；

陽衰於內，宜振其陽以自立，芍藥則大非所宜也

桂枝去芍藥加附子湯方

桂枝三兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（劈）附子一枚（炮去皮破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，將息如桂枝湯法。（陳修園）

桂枝去芍藥證十二　太陽八十二

【21】太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

【22】若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

下後脈促，表邪未解，是宜桂枝。而益以胸滿，則陽衰胃逆，濁氣沖塞，去芍藥之酸寒，以解表邪。若微惡寒者，則不止脾陽之虛，而腎陽亦敗，加附子之辛溫，以驅里寒也。

〖桂枝去芍藥湯〗二十二　（方【4】）

【4】桂枝去芍藥湯

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　大棗擘，十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。

〖桂枝去芍藥加附子湯〗二十三　（方【5】）

【5】桂枝去芍藥加附子湯

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　大棗擘，十二枚　附子炮，去皮，破八片，一枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法。

下後胸滿發喘

太陽病，下後胸滿者，胃敗而氣逆也。胃氣上逆，濁陰不降，肺氣壅塞，是以胸滿。若兼脈促，則表證未解，宜桂枝去芍藥之酸寒，以解表邪。若微惡寒者，則腎陽亦敗，不止脾陽之虛，宜桂枝去芍藥加附子湯，溫其腎水也。若微喘者，亦胃氣之上逆也，胃逆而肺氣鬱阻，是以發喘，此較胸滿頗重，當瀉其逆氣，宜桂枝加厚朴杏子湯，瀉肺而降逆也。凡喘家用桂枝湯，必加厚朴、杏仁，利其壅塞，下其沖逆，此定法也。

【4】桂枝去芍藥湯　二十二

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　大棗擘，十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。

【5】桂枝去芍藥加附子湯　二十三

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　大棗擘，十二枚　附子炮，去皮，破八片，一枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法。

【22】桂枝加厚朴杏子湯　二十四

桂枝去皮，三兩　甘草炙，二兩　生薑切，三兩　芍藥三兩　大棗擘，十二枚　厚朴炙，去皮，二兩　杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。（黃元御）

桂枝去芍藥湯

於桂枝湯方內去芍藥．余根據前法．

此當與上條葛根黃連黃芩湯證參看．經雲．太陽病．下之後．脈促胸滿者．桂枝去芍藥湯主之．按下後脈促．同屬表未解之診．而促脈中又有陽盛陽虛之別．誤下脈促．雖與上條同．然既無下利不止之證．又無喘而汗出之證．但見胸滿．而又非結胸硬痛者比．則胸滿非下後陽邪之內陷．實因下後陰邪之上搏．但當扶陽逐邪．不宜再益陰氣．故治法仍主桂枝．而方中芍藥．自在急刪之列也．

桂枝去芍藥加附子湯

於桂枝湯方內去芍藥．加附子一枚．泡去皮．破八片．余根據前法．

太陽病．脈促胸滿者．桂枝去芍藥湯主之．若微惡寒者．去芍藥方中加附子湯主之．按上條脈促胸滿．是下後陽虛．陰邪搏膈．但當薑桂助陽散邪．不宜芍藥益陰增滿．若微惡寒．則搏膈之陰邪．漸將侵越衛外．瞬有亡陽之變矣．前方雖去芍藥．而薑桂之力．尚不足以勝回陽之任．故必藉附子之剛烈．迅走衛外．以驅陰而復陽．預杜亡陽之變也．（呂震名）

太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

【按】

若微惡寒者，當是汗出微惡寒方合。若無「汗出」二字，乃表未解，無取乎加附子也。

【注】

太陽病，表未解而下之，胸實邪陷，則為胸滿，氣上沖咽喉不得，息瓜蒂散證也。胸虛邪陷，則為氣上沖，桂枝湯證也。今下之後，邪陷胸中，胸滿脈促，似乎胸實而無沖喉不得息之證，似乎胸虛又見胸滿之證，故不用瓜蒂散以治實，亦不用桂枝湯以治虛，惟用桂枝之甘辛，以和太陽之表，去芍藥之酸收，以避胸中之滿。若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽之變也。

【按】

上條脈促，喘而汗出不惡寒，下利不止，雲屬實熱。此條脈促胸滿，汗出微惡寒，不喘不下利，反屬虛寒者何也？上條是里熱蒸越之汗，故汗出不惡寒，陽實也，喘而下利，皆為熱也。此條乃表陽不固之汗，故汗出微惡寒，陽虛也，即不喘利亦為寒也。

要知仲景立法，每在極微處設辨，恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義，卻不在汗出上辨寒熱，而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱；不在脈促上辨寒熱，而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實，而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。

【集注】

喻昌曰：此條之微惡寒，合上條觀之，則脈促、胸滿、喘而汗出之內，原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條，特以「微惡寒」三字發其義，可見陽虛則惡寒矣。又可見汗不出之惡寒，即非陽虛矣。

程應旄曰：有陽盛而見促脈，亦有陽虛而見促脈者，當辨之於有力無力，仍須辨之於外證也。

沈明宗曰：誤下擾亂陰陽之氣則脈促，邪入胸膈幾成結胸，但結滿而未痛耳！故以桂枝湯單提胸膈之邪，使從表解。去芍藥者，惡其酸收，引邪內入故也。若脈促胸滿、而微惡寒，乃虛而局踖，陽氣欲脫，又非陽實之比，所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒，與未下之惡寒，回然有別。而汗後之惡寒，與未汗之惡寒亦殊。

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯內去芍藥，余根據前法。

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內去芍藥，加附子一枚，炮去皮，破八片，余根據前法。（醫宗金鑒）

遠古中醫

2018年2月15日星期四中午

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