嘔吐雖表現在胃氣上逆,但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃,而應求治臟腑之本。
《金匱要略》辨治嘔吐大量使用甘藥,甘味雖令人中滿,但與辛味藥同用,辛甘合化,陽氣乃生,治療脾胃有寒、濕、痰、飲,療效很好。況甘味藥能養脾陰,對於中焦陽虛者能達到陰中求陽的目的。
嘔吐,乃常見、多發之病,是《金匱要略》所論40餘種雜病之一,與“噦”“下利”兩病合成《嘔吐噦下利病》篇,並在《瘧病》《腹滿寒疝宿食病》及《婦人妊娠病》等14篇中也有涉及,相關原文約60條。嘔與吐每每連稱,如:“卒嘔吐”“諸嘔吐”“妊娠嘔吐不止”等。但大多是分而論之,如“嘔”“乾嘔”“欲嘔”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成無已《傷寒明理論·嘔吐第二十七》道:“嘔者有聲者也,俗謂之啘,吐者吐出其物也,故有乾嘔而無乾吐。”金代王履《醫經溯洄集·嘔吐乾嘔噦欬逆辨》:“夫嘔者,東垣所謂聲物兼出者也。吐者,東垣所謂物出而無聲者也。至若干嘔與噦,皆聲出而無物也。夫仲景以聲物兼出而名為嘔,以物出而名為吐,以聲獨出而名為乾嘔。惟其嘔兼聲物,故無物而聲空鳴者,乃謂之乾,乾猶空也。”概言之:有聲或有物者謂之嘔(含乾嘔),有物無聲者謂之吐。
病因 宋代楊士瀛《仁齋直指方·嘔吐方論》道:“然有胃寒,有胃熱,有痰水,有宿食,有膿血,有氣攻,又有所謂風邪入胃……”吳勉華、王新月在《中醫內科學》中將列於脾胃病證之中的嘔吐的病因病機表述為:外邪犯胃、飲食不節、情志失調及素體脾胃虛弱4種。對病變臟腑雖引用了《內經》論嘔吐所涉及的肝、膽、腸,但並沒有詳細論述。日本學者丹波元堅在查閱了清代以前300多部中醫著作後,將嘔吐病因歸之於虛、實、寒、熱、痰、食、血、氣、蚘動、酒毒、注(暈)車注(暈)船及中毒,這其中絕大多數均源於《金匱要略》。
嘔吐的病因就《金匱要略》而論,有寒(外寒、內寒)、熱(虛熱、實熱)、虛(陰陽虛、氣血虛)、實(氣滯、血瘀)、風、火、濕、飲、痰、水、瘧邪、酒毒、癰膿、瘀血及蚘蟲等。後世有所發展,如除酒毒以外的中毒(包括不節或不潔之飲食、泄漏的煤氣、嚴重的霧霾等)、暈車、暈船等,均不能被忽略。
外邪如風、寒、濕、熱、火、瘧邪等均可誘發、導致、加劇嘔吐,故辨治嘔吐萬不可但治其內傷。
病機 胃氣上逆是古今醫家對嘔吐病機的表述。如:“嘔吐出於胃氣之不和,人所共知也”(《仁齋直指方·嘔吐方論》),“嘔吐是指胃失和降,氣逆於上,迫使胃內容物從口而出的病症”(《中醫內科學》)等。誠然,胃氣上逆是嘔吐的前提,但多數情況下,胃是代“人”受過的。嘔吐雖表現在胃,但臟腑的生理功能異常均可導致胃氣上逆,感受外邪也可導致嘔吐,這些原因容易被人們所忽略。隋代巢元方《諸病源候論·卷二十一·嘔吐候》有:“嘔吐者,皆由脾胃虛弱,受於風邪所為也”。
辨治 無論是《金匱要略》的《嘔吐噦下利病》篇,還是涉及嘔吐症的相關篇章,大多是通過調節失衡的臟腑功能而達到治療嘔吐的目的。
現將《金匱要略》所論嘔吐病按其病變臟腑分論之,充分展示《金匱要略》和《傷寒論》在辨治嘔吐病中的指導作用。
以病變臟腑分論嘔吐
肝嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》:“嘔而胸滿者,茱萸湯主之。”“乾嘔,吐涎沫,頭痛者,茱萸湯主之。”就臨床症狀而論,前條稍輕、後條稍重,但基本病機同為肝胃虛寒。從方藥組成看,入肝胃的吳茱萸為君藥,治療肝陽虛而寒。肝經循行過胸中至頭頂,若寒凝肝經,不榮不通,故胸滿、頭頂痛。肝寒傳胃,胃氣上逆而出現嘔、乾嘔、吐涎沫的症狀。也有外寒直中於肝而導致嘔吐,如《金匱要略·五臟風寒積聚病》:“肝中寒者,兩臂不舉,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得轉側,食即吐而汗出也。”外寒直中於肝,肝寒傳胃而食則吐也。也有寒熱錯雜於肝經而致嘔吐者。《金匱要略·消渴小便利淋病》:“厥陰之為病,消渴,氣上衝心,心中疼熱,飢而不欲食,食即吐……”此論述將《傷寒論》厥陰病提綱置於《金匱要略》消渴小便利淋病篇之首,這恐怕主要是啟迪後人,消渴病與厥陰肝經密切相關。厥陰病分厥熱勝復與寒熱錯雜兩種證型,本條屬於上熱下寒證。上熱指胃熱,即心中疼熱,下寒至少包括肝寒。上下失調導致肝氣上沖犯胃,則飢而不食,食即吐。
膽嘔吐
《嘔吐噦下利病》:“乾嘔而利者,黃芩加半夏生薑湯主之。”“嘔而發熱者,小柴胡湯主之。”兩條的主症,一為乾嘔、一為嘔,但其病本在少陽膽經。黃芩湯在《傷寒論·辨太陽病》中用治太陽、少陽合病而自下利者。若膽熱傳胃,胃氣上逆而嘔則加半夏、生薑以降之。小柴胡湯證之嘔自不待言,同樣因膽熱迫胃。而《金匱要略·黃疸病》“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”(其後注云“必小柴胡湯”),則是脾胃濕熱反侮膽經使然,膽氣上逆引動胃氣上逆而嘔,因其反侮之勢而亦以小柴胡湯和解之。無論是膽熱迫胃,還是脾胃濕熱反侮於膽經,皆能致嘔。
心嘔吐
《嘔吐噦下利病》:“問曰:病人脈數,數為熱,當消谷引食,而反吐者何也?師曰:以發其汗,令陽微,膈氣虛,脈乃數,數為客熱,不能消谷,胃中虛冷故也。”吐,乃胃中虛冷所致,其根源在心。汗為心液,若誤汗則先傷陰,後損陽,心之陰陽俱虛,不生胃土。因此,胃是代心受過了。《五臟風寒積聚病》:“心中風者,翕翕發熱,不能起,心中飢,食即嘔吐。”嘔吐責之胃中有火,火從何來?蓋風中於心,風為陽邪,心為火髒,風火相煽,波及其子。胃中有火,其氣不降,故食即嘔吐。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之。”此“瀉心”非半夏瀉心湯之“瀉心”,彼指脾胃,此則指心。瀉心湯中黃連正為瀉心火而設,黃芩清肺熱,大黃瀉胃熱。心火亢盛,克灼於肺則鼻衄,波及於胃,胃氣上逆則吐血。因此,心的陰陽兩虛、心中風及心火亢盛,皆可波及於胃而嘔吐,或吐食物,或吐血。
脾嘔吐
《金匱要略·中風歷節病》:“諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”風濕襲來,肺衛當之,子病及母,脾濕內盛,不與胃相表里,胃氣上逆則蘊蘊欲吐。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》:“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之。”至陰居腹中,腹中寒邪,雷鳴切痛,乃脾陽虛而寒濕內生,進而侮肝、及肺、累心、出胃,症見胸脅逆滿嘔吐。表現在胃,根則在脾。
胃嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》:“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之。”《金匱要略·瘧病》:“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。”前者飲盛於胃,胃氣上逆嚴重,以致谷不得下而嘔吐。後者雖有骨節疼煩,但時嘔仍乃胃熱所致。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》:“吐血不止者,柏葉湯主之。”從柏葉湯的功用可知,此乃胃陽虛而寒致氣機上逆。《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病》:“蚘厥者,當吐蚘,令病者靜而復時煩,此為髒寒,蚘上入膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。”此嘔吐是因為蚘聞食臭,由腸上行入胃求食所致。綜上可見,飲、熱、虛(寒)、實(蟲)皆可使胃氣上逆而嘔。
肺嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》:“吐後,渴欲得水而貪飲者,文蛤湯主之。兼主微風,脈緊,頭痛。”該篇嘔吐的分類一般為虛寒、實熱、寒熱錯雜及停飲四種,容易忽略外感也可致嘔吐的客觀事實。方中文蛤益腎令母(肺)實,金水相生,治療因吐後傷津導致的貪飲症;麻黃、杏仁、石膏宣肺解表清熱以實胃;生薑、甘草、大棗補脾益胃。此方表里兩解,肺脾腎同調,但重在治肺,主症是吐後導致的貪飲,與上消的多飲症相似。《<金匱要略>噦病關乎肺論》(國醫論壇,2014,29<2>:4~6),嘔吐也同理。《金匱要略·婦人產後病》郁冒證的嘔不能食、產後中風陽旦湯所主的乾嘔及《金匱要略·婦人雜病》小青龍湯所主“婦人吐涎沫”等,皆與風寒外邪襲肺後,疾病發展影響致胃相關。
腎嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》:“嘔而脈弱,小便複利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。”從小便複利看,因嘔之日久,胃病傳腎,即所謂久病多窮及於腎,腎陽不足,攝水無力,水飲礙胃,而加劇嘔吐,故以四逆湯溫腎陽。同篇治療嘔吐的文蛤湯既能解表和中,方中文蛤又能滋腎潤肺,既體現了胃病治所克之髒,又體現了子(肺)能令母(胃)實。
心肺嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第四條:“寸口脈微而數,微則無氣,無氣則營虛,營虛則血不足,血不足則胸中冷。”本條緊承第三條,繼論胃反證的病機。兩脈並提,然後分論,是張仲景論脈的一大特色。此文中寸口脈不是兩手六部脈,而僅指候心肺的兩手寸部脈,但文中僅論微脈,未及數脈,顯為錯漏。依論微脈法推論當為“數則無血,無血則衛虛,衛虛則氣不足,氣不足則胸中冷。”其弦外之音是,上焦肺(氣)心(血)不足也能致胃反,無論是氣虛及血,還是血虛及氣皆然。因子(肺)能盜母氣、母(心)能令子虛。同篇半夏乾薑散所主“乾嘔,吐逆,吐涎沫”;生薑半夏湯所主“病人胸中……似嘔不嘔……”“病人慾吐者,不可下之”“嘔吐而病在膈上”;《金匱要略·婦人雜病》因“虛、冷、結氣”在上焦心肺所致“嘔吐涎唾”,《金匱要略·痰飲咳嗽病》“膈上病痰,滿喘咳吐”等,無不關乎心肺。
脾胃嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》:“趺陽脈浮而澀,浮則為虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脈緊而澀,其病難治。”以上論及的寸口脈候心肺,趺陽脈候脾胃之氣。浮主胃陽虛,澀主脾陰虧,胃陽脾陰俱虛,胃反證乃成,故以大半夏湯溫胃陽滋脾陰,胃氣和降,脾陰升上則胃反自愈。同篇“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”以方測知,寒熱痞結於心下,脾胃升降不能則心下痞,脾氣下陷,氣滯不通則腸鳴,胃氣上逆則嘔。同篇茯苓澤瀉湯所主“胃反,吐而渴欲飲水者”;《腹滿寒疝宿食病》大建中湯所主“心胸中大寒痛,嘔不能飲食……”;《金匱要略·婦人妊娠病》桂枝湯所主(因嘔吐傷津)“其人渴,不能食”等,皆關乎脾胃。此外,《金匱要略·嘔吐噦下利病》大黃甘草湯所主“食已即吐”屬胃腸嘔吐。
治嘔諸法
治療嘔吐除常用的和胃降逆外,《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇有:溫暖肝胃(吳茱萸湯)、溫暖脾腎(四逆湯)、振奮心陽(如誤汗所致胃反之治)、溫胃滋脾(大半夏湯)、補肺養心(肺氣虛、心血虛所致胃反之治)、和解少陽(小柴胡湯)、清瀉膽熱(黃芩加半夏生薑湯)、攻瀉胃腸(大黃甘草湯)、辛開苦降(半夏瀉心湯)、化飲止嘔(小半夏湯)、降逆化飲(半夏乾薑散、生薑半夏湯)、通陽利水(茯苓澤瀉湯)、健脾化飲(豬苓散)、解表清熱、散寒和胃(文蛤湯)。
其他篇章所兼見的嘔吐症的間接治療有:平調寒熱(烏梅丸)、清心瀉火(瀉心湯)、祛風養心(如心中風所致食即吐)、祛風除濕(桂枝芍藥知母湯)、溫陽除濕(附子粳米湯)、清熱達邪(白虎加桂枝湯)、溫胃止血(柏葉湯)、調和陰陽(妊娠嘔吐用桂枝湯)、溫補脾胃(大建中湯)、調和營衛、解表祛風(陽旦湯)等,多數均未經治其嘔吐症而其症自消。
治嘔用甘藥
《金匱要略》辨治嘔吐大量使用甘藥,除典型的治胃反嘔吐的大半夏湯中的人參、白蜜外;吳茱萸湯及小柴胡湯中的人參、大棗,附子粳米湯中的粳米;文蛤湯中的大棗、甘草;四逆湯中的甘草;半夏瀉心湯中的人參、大棗、甘草等,無一不屬甘藥之列。甘味“令人中滿”。但甘味藥如人參、大棗、甘草等若與生薑、乾薑、吳茱萸等辛味藥同用後,則辛甘合化,陽氣乃生,治療脾胃有濕、飲、痰、寒邪療效很好。況甘味藥能養脾陰,對於中焦陽虛者尚能達到陰中求陽的目的。此與《傷寒論》“嘔家不可用建中湯,以甜故也”貌似矛盾,實則互相補充,即治療需要符合病情。正如痼疾與卒病並存,《金匱要略》強調“當先治其卒病,後乃治其痼疾也”,而《傷寒論》則強調治卒病當兼顧痼疾,“喘家作,桂枝湯加厚朴杏子佳”是也一樣。(陳國權 陳克旭)
患者竇某,女,53歲。2017年7月15日初診。約半個月前突發飯後兩小時即嘔吐痰涎,若進乾食則嘔吐稍輕。2008年患哮喘,2011年3月中風,現右半身不遂。左腹股溝有牽拉感或疼痛,右側頭部輕度不適,兩耳交替響鳴,肩背痛,手腳發麻。大便每日2行,夜尿2~3次。脈細,略濡,舌紅,苔微黃。辨證屬脾胃濕熱,氣滯血瘀。治宜辛開苦降,益氣活血。方投半夏瀉心湯合四物湯加味。
處方:法半夏10克,川黃連6克,乾薑6克,黃芩10克,黨參10克,大栆15克,炙甘草8克,熟地10克,當歸10克,白芍10克,川芎35克,黃芪40克,地龍10克,葛根20克,羌活10克,防風10克,僵蠶10克,炒萊菔子10克,澤瀉20克,鬱金10克,炒谷芽、炒麥芽各15克。7劑。
2017年7月22日複診。嘔吐痰涎、腹股溝牽拉感及耳鳴均減輕,但右側太陽穴附近不適有所加重,惡寒。脈舌同上。守上方,去半夏瀉心湯,加香砂六君子湯化裁。
處方:制香附10克,砂仁8克,黨參10克,茯苓10克,白朮10,陳皮10克,法半夏10克,炙甘草8克,制附片6克。7劑。
按:脈證合參,新病與痼疾合參,知脾胃濕熱,濕重於熱,氣血瘀滯是本案的基本病機。因痰熱蘊脾,升降失調,當飲食物進入人體後,影響胃氣的和降,故嘔吐痰涎。進乾食時,食物中的水分相對為少,故嘔吐稍輕。近10年的哮喘累及脾胃,手腳發麻亦乃脾胃病之證。中風后半身不遂的後遺症乃至左腹股溝有牽拉感或疼痛、右側頭部輕度不適、兩耳交替響鳴、肩背痛等,皆為營衛不和、氣滯血瘀之證,處方用藥須兼顧之。複診時,嘔吐痰涎等已有所減輕,故去辛開苦降的半夏瀉心湯,加溫脾、益氣、化飲的香砂六君子湯等,調理生痰之源。
通過本案不難看出,嘔吐雖表現在胃氣上逆,但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃,而應求治臟腑之本。
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